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A los efectos de la percepción de las asignaciones familiares, el trabajador manifiesta ser de estado civil ......, con ................. hijos de .... años de edad, respectivamente, obligándose por el presente a acompañar dentro del plazo de ......... días las partidas correspondientes, caso contrario y con la intervención de la Caja de Subsidios Familiares .......... no se formalizará el pago de los subsidios que le correspondan.
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