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Lugar y fecha.......................
Apellido(s) y Nombres(s)...........................
Sección................................
Por la presente, solicito se me abone la suma de $............ en concepto de adelanto de mis haberes, autorizando se me descuente una suma equivalente de mis haberes del mes de..............
Firma del trabajador...............
Firma del Jefe del Personal autorizando...............................
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