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............., ...... de ............ de 19...
Señor .........
S/D
Por la presente solicito licencia para rendir examen de ..... desde el día ..... hasta el día ...... en ........... (art. 158 inc. e), L.C.T.)
Saludo a Ud. atte. .
Firma del trabajador ............
Autorización: ......
Desde el día ........... hasta el ...........
Acompaña comprobante a fs. ................
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