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.........., ........ de ........ de 19.....
Señor ....
S/D
Por la presente solicito licencia por el plazo de ......... por fallecimiento de mi ........................
Saluda a Ud. muy atte.
Firma del trabajador ............
Autorización: .........
Desde el ..... hasta el ....................
Acompaña comprobante a fs .................
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