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........, ........... de ........ de 19.....
Señor.............
S/D
Por la presente comunico a Ud. el nacimiento de mi hijo ....... el día ............ en ..............
Por lo tanto solicito licencia (art. 158, inc. a), L.C.T.) los días......
Saludo a Ud. atte.
Autorización del empleador .... Firma del trabajador ......
Certificado acompañando a fs. ............ Lugar, fecha y firma ......
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