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Tribunal Fiscal de la Nación Expte. Nº...........................
Recurrente: ......................................................................................................
Domicilio real: ..................................................................................................... Márquese con “x” el casillero correspondiente:
........................................................
Recurso de apelación ( impuesto ) ..... Denegatotria de repetición .................. ................................
Recurso de apelación ( multa ) ........... Retardo por repetición ...................... ................................
Recurso de amparo ............................. Demanda de repetición ...................... .................................
Dependencia que dictó la resolución : ........................................................... ..........................................................
Resolución fechada el............................ Fecha de notificación :.........................
Impuesto: ............................................. Período fiscal :.............................
Número de contribuyente : ...............................................................................
Impuesto Multa Accesorios
Monto total : ....................................................................................................... Monto cuestionado : .......................................................................................
Monto consentido : ..........................................................................................
Apoderado : .................................................................................................... Domicilio constituido: .................................. T:E : ........................................... Patrocinante: .................................................................................................... Domicilio constituido : .......................................................................................
Autorizado para recibir notificaciones: Nombre: .............................................. C.I. Nº ............................ Nombre: ........................................... C.I. .................. Firma del presentante: ........................................................................................
En la fecha se recibió en este Tribunal ordinario del presente acompañado de la documentación mencionada al dorso, todo lo cual queda registrado bajo el
numero arriba mencionado.
Firma : ......................................... Tribunal Fiscal de la Nación
Modificaciones de datos posteriores a la presentación : ....................................
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