1. Fisiopatología, clínica y tratamiento de la acalasia de esófago.

A.    La Acalasia es un trastorno motor del músculo liso esofágico, que se caracteriza por Hipertonía del esfínter esofágico inferior (EEI), relajación inadecuada al deglutir y pérdida del peristaltismo normal. Se distinguen la Acalasia clásica con contracciones simultáneas de baja intensidad y la vigorosa con contracciones de gran amplitud.

B.     Fisiopatología: El músculo liso del esófago recibe inervación parasimpática excitatoria (Ach) e inhibitoria a través de neuronas que secretan NO y VIP (ver figura B-2). En la Acalasia hay pérdida de las neuronas inhibitorias intramurales del cuerpo del esófago y del EEI. La acalasia más frecuente es primaria (idiopática), causas de acalasia secundaria son Chagas, carcinoma gástrico que invade el esófago, linfoma, degeneración del núcleo dorsal del vago y vagotomía entre otras.

C.     Clínica:

1. Afecta por igual a todas las edades (más frecuente a mediana edad) y sexos (aunque más en mujeres)
2. Disfagia ilógica, que aparece precozmente con sólidos y líquidos y que empeora con la tensión emocional y comidas rápidas, puede ser progresiva.
3. Dolor torácico.
4. Baja de peso en meses o años.
5. Regurgitación, que puede acompañarse con aspiración pulmonar por retención de grandes volúmenes de saliva y alimentos en el esófago.
6. Reflujo gastro-esofágico descarta acalasia.
7. Complicaciones tardías (más de 10 años): Carcinoma esofágico.

D.    Exámenes

1. Radiografía: Esófagograma con bario muestra un esófago dilatado con estrechamiento distal y nivel hidroaéreo, suele haber ausencia de burbuja gástrica.
2. Endoscopía: Es sobre todo útil para descartar tumores sobretodo en mayores de 50 años.
3. Manometría. Características manométricas:

a.      Relajación incompleta del EEI (< del 75 %).

b.     Presión elevada del EEI (> de 26 mm Hg).

c.     Aperistalsis del cuerpo del esófago (a veces se ven ondas terciarias o no propulsivas)

d.     Incremento en las presiones basales intraesofágicas

E.     Tratamiento. Busca reducir la presión del EEI.

1. Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino) y Nitratos antes de las comidas alivian los síntomas temporalmente.
2. Dilatación con balón (30-40 mm) para reducir la presión en EEI. Tiene un 85 % de éxito. Las complicaciones más frecuentes son perforación (5%) y hemorragia.
3. Miotomía (extramucosa de Heller) del EEI es igualmente efectiva, pero puede asociarse a reflujo gastro-esofágico y estenosis péptica.
4. Inyección de toxina botulínica vía endoscópica, tiene una efectividad muy alta, lográndose mantener una dilatación apropiada por alrededor de 6 meses o más. Bloquea la liberación de Ach del plexo mientérico, y no se han visto efectos adversos.

2. Bases fisiopatológicas del tratamiento del reflujo gastroesofágico.

A.    En los pacientes con reflujo patológico la producción de ácido gástrico suele ser normal: el problema es que el ácido gástrico no se encuentra en el lugar adecuado. Los mecanismos patogénicos más importantes son:

B.     Trastornos del cuerpo esofágico: Cuando bajo circunstancias normales el ácido llega al esófago, las contracciones peristálticas secundarias lo eliminan rápidamente hacia el estómago. En algunos pacientes con esofagitis por reflujo hay alteraciones del peristaltismo que permiten que el esófago permanezca en contacto con el ácido por más tiempo.

C.     Trastornos del Esfínter Esofágico Inferior ( EEI ):

1. La presión basal está muy disminuída (debilidad del esfínter), de modo que se produce reflujo cuando sube la presión intraabdominal. Esto ocurre sólo en el 25% de los pacientes.
2. En la mayoría de los pacientes con reflujo patológico (75%) está aumentado el número de relajaciones espontáneas del EEI (relajaciones transitorias). Debe haber además una relajación simultánea del diafragma Crural: el estímulo parece originarse en el Tronco Encefálico (nervio Vago à óxido nítrico)
3. En algunos pacientes existe una combinación de una presión basal del EEI demasiada baja y un número excesivo de relajaciones espontáneas del EEI.

D.    Trastornos de Estómago:

1. En algunos pacientes con esofagitis péptica, el vaciamiento gástrico ocurre muy lentamente. Probablemente esto pueda influir en el reflujo gastroesofágico. Después de la resección quirúrgica de la parte distal del estómago o del estómago entero, el contenido del intestino delgado puede pasar al esófago y causar lesiones graves en la pared esofágica.
2. Otro mecanismo es la Hernia Hiatal: El estómago se sitúa normalmente debajo del diafragma y por término medio el 60% del EEI está en el abdomen. Si la presión intraabdominal sube, se cierra el EEI con más fuerza por compresión extrínseca de la parte intraabdominal. Es una defensa suplementaria contra el reflujo cuando aumenta la presión intraabdominal. Pero este mecanismo sólo funciona cuando el estómago se encuentra en una posición normal, es decir, esto no sucede en caso de Hernia hiatal. Además hay indicios de que una Hernia hiatal puede causar otros trastornos secundarios en el funcionamiento del EEI:

a.      impide el clearance del ácido desde el esófago

b.     aumento de la presión intraabdominal atrapa ácido entre el EEI y el diafragma crural

c.     dilatación del diafragma crural que ya no funciona como esfínter

E.     TRATAMIENTO. Dentro del tratamiento hay que considerar normas de vida, pautas terapéuticas y métodos quirúrgicos.

1. Régimen de vida:

�.       En reflujo nocturno puede ser útil elevar la cabecera de la cama

a.     El reflujo diurno puede disminuir cuando se emplean prendas amplias y se evita hacer que aumenten la presión intraabdominal.

b.     Para personas obesas es útil adelgazar.

c.     Cuando se dejan de tomar ciertos estimulantes y alimentos pueden disminuir los síntomas de reflujo: fumar, café, chocolate, alcohol, frutas críticas, menta y grasas favorecen el reflujo. No comer 2 horas antes de acostarse.

d.     Evitar fármacos que disminuyen la presión del EEI, como por ejemplo, los anticolinérgicos, nitritos y bloqueadores de calcio. También se ha visto que los AINES pueden agravar las lesiones por reflujo.

2. Farmacoterapia de los síntomas de reflujo:

�.       Para el tratamiento de la enfermedad por reflujo, o esofagitis por reflujo, disponemos de tres estrategias:

a.     ejercer influencia sobre el ácido gástrico

b.     proteger la capa mucosa

c.     estimular la motilidad y aumentar el peristaltismo

d.     Podemos disminuir la secreción de ácido con antagonistas H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y Nizatidina) o un inhibidor de la bomba H+/K+ ATPasa (Omeprazol). El Omeprazol es más potente que los antagonistas H2 disponibles. Para aliviar los síntomas agudos se administran antiácidos.

e.     En caso de esofagitis se emplea sucralfato para proteger la capa mucosa esofágica. Esta sustancia se adhiere a superficies ricas en proteínas, como por ejemplo una úlcera, formando una capa protectora en la úlcera o erosión. De esta manera la capa mucosa tendrá oportunidad de reestablecerse.

f.      A nivel de la motilidad del tubo digestivo tenemos los procinéticos, que contraen el EEI: Cisapride (el más potente), Betanecol, Domperidona y Metoclopramida.

3. Dilatación de estenosis pépticas: Una de las complicaciones del reflujo son las estenosis pépticas que provocan disfagia. Suele ser fácil dilatar las estenosis pépticas en el esófago por endoscopía. Muchas veces estas dilataciones se pueden realizar en pacientes ambulatorios sin anestesia. De todos modos cuando la estenosis esté dilatada, también hay que tratar la causa de la estenosis, el reflujo patológico.
4. Tratamiento quirúrgico de la esofagitis:

�.       Sólo cuando ha fracasado el tratamiento médico bien llevado.

a.     Algunos pacientes tienen graves inconvenientes con el uso prolongado de fármacos; prefieren el tratamiento quirúrgico.

b.     Con el uso de antagonistas H2 u Omeprazol desaparecen en muchos casos el dolor y las molestias por ácido gástrico, pero algunos pacientes siguen manifestando regurgitaciones de material gástrico, que ahora es alcalino. Aveces las regurgitaciones son molestas y se asocian a aspiración bronquial que resulta oportuno el tratamiento quirúrgico.

c.     Algunos pacientes con esofagitis no presentan suficiente mejoría después del tratamiento farmacológico.

d.     Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para intervenir un reflujo gastroesofágico. Actualmente se suele practicar la técnica de Nissen que consiste en formar con la parte superior del estómago una solapa alrededor del EEI. Con esta intervención se puede obtener una disminución impresionante del reflujo. Sin embargo, en muchas intervenciones antirreflujo se presentan complicaciones a menudo irreversibles. Por eso se sigue actualmente unas indicaciones y contraindicaciones muy estrictas para la cirugía antireflujo. En este contexto el aspecto fisiopatológico de los síntomas y de la esofagitis es crucial.

e.     Si la causa principal es un aclaramiento esofágico defectuoso, la intervención quirúrgica no es oportuna ( Ej. Esclerodermia y CREST ).

f.      La causa principal de los problemas es un reflujo gastroesofágico demasiado frecuente, la cirugía tiene mayor éxito.

g.     Si la causa principal de los síntomas y la esofagitis es el retraso en el vaciamiento gástrico, la intervención quirúrgica no está indicada.