ESTUDIO GEOGRÁFICO REGIONAL DE LA INMIGRACIóN NICARAG�ENSE Y SUS EFECTOS SOBRE EL SERVICIOS DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE SAN CARLOS . PROVINCIA DE ALAJUELA .COSTA RICA

DRA. AMALIA CARVAJAL ALVARADO

DR. GUILLERMO CARVAJAL ALVARADO

INTRODUCCIóN

En este ensayo se estudian las características socio-económicas y epidemiológicas de la población inmigrante femenina nicaragüense y las implicaciones financieras en términos de costo egreso y estancia para el Hospital San Carlos. El estudio se realizó en el servicio de obstetricia del Hospital de San Carlos, en el período que va entre el 31 octubre de 1995 al 31 noviembre de 1996.

La población objeto del estudio estuvo constituida por las mujeres Nicaragüenses que ingresaron al servicio de obstetricia del Hospital San Carlos del 01 noviembre de 1995 al 31 octubre de 1996.

De un total de 5.985 ingresos se obtuvieron 826 expedientes de nicaragüenses lo que significa un porcentaje de un 13.80% , se hizó un muestreo simple al azar con un nivel de confianza de un 95% y un porcentaje de error 5%. Ajustando la muestra en un 5% más considerando que la información en todas las expedientes no esté completa se aumenta a 275 expedientes, por lo que se seleccionó aleatoriamente, 1 de cada 3 expedientes.

LAS FUENTES DE INVESTIGACIóN

El tema ha sido marginalmente estudiado en Costa Rica, los materiales escritos se reducen a algunos artículos periodísticos y a varios reportajes televisados. Existe una carencia de estudios de base sobre el impacto de la inmigración extranjera en los servicios públicos de la sociedad costarricense.

Dentro de la escasa literatura disponible se localizó un sobre la atención de pacientes nicaragüenses en la región Chorotega, realizado de Junio a Diciembre de 1995. El documento estudia variables tales como : total de pacientes atendidos, sexo, grupo etario, condición de asegurado lugar de atención, traslados y costos . El estudio se limita a determinar el costo en que incurre la institución en dineros no percibidos por la atención de pacientes nicaragüenses no asegurados y asegurados por el estado y el costo por el traslado a otros centros de mayor complejidad.

La revisión del estudio antes citado fue importante para conocer el impacto de la inmigración sobre otra región del país. Aunque nuestro estudio es mucho más especifico ya que se refiere únicamente a un segmento de la población a saber las mujeres en edad reproductiva y el impacto en el servicio de obstetricia.

Para poder lograr los resultados que se han señalado en los objetivos de este estudio se recurrió a fuentes no tradicionales y por cierto de uso muy poco frecuente en la investigación de tipo social. Desde esta perspectiva se elaboró una estrategia para recolectar información de primera mano. Un minucioso estudio de los expedientes clínicos de las pacientes que consultaron al servicio de obstetricia de octubre 95 a noviembre 96. Esta información se complementó con los datos que aportan los informes Sistema de Información Gerencial.

La técnica para recolectar la información es el análisis de contenido documental del expediente clínico de la población objeto de estudio. Para lo cual se elaboró una Guía considerando los indicadores establecidos.

EL ESTUDIO DE LAS CARACTERíSTICAS DE LA POBLACIóN.

Este estudio se fundamenta en un análisis demográfico de un grupo de población inmigrante, este perspectiva implica necesariamente el conocimiento de ciertas variables demográficas que son claves para el estudio. Estas variables son los atributos de las personas. Se refiere, entonces, a las características que presentan las inmigrantes nicaraguenses que residen en el área de estudio.

Cada población posee una estructura que está determinada por su tamaño, su distribución en el espacio y sus características. Dicha estructura se encuentra en constante cambio como resultado de la acción de los componentes básicos de la dinámica poblacional: natalidad, mortalidad y migración.

El estudio también indaga el estado de salud de la población objeto de estudio desde una óptica propia de la Epidemiología, entendida esta disciplina como el estudio de la distribución de la enfermedad y las determinantes de su prevalencia en el hombre." Esta definición involucra dos aspectos; el estudio de la distribución de la enfermedad y la búsqueda de las determinantes de la distribución encontrada.^[1]

La distribución de la enfermedad describe como se distribuye el estado de salud en términos de edad, sexo, raza geografía. Las determinantes de su prevalencia en el hombre, determina esa distribución en término de los posibles factores causales.

El control prenatal, la atención del parto y la asistencia eficiente del Recién Nacido constituyen las tres intervenciones más importantes que el equipo de salud puede realizar para consolidar una buena salud perinatal.

MARCO GEOGRÁFICO Y DEMOGRÁFICO DEL ESTUDIO

San Carlos es el cantón más extenso y poblacional de la región Huetar Norte y es más extenso que las provincias de Cartago y Heredia. Por su extensión territorial y topográfica, podemos observar zonas de diferente altitud sobre el nivel del mar, desde menos de 100 mts, hasta los 2.200 mts. Los picos más altos se localizan al sur del territorio, tales como El Cerro Porvenir, El Cerro Platanar, El Pelón y el Volcán Viejo; sin embargo predominan las llanuras, las cuales comprenden 75% de todo el territorio sancarleño.

Como puede notarse, los diferentes niveles en los cuales se encuentran los distritos, hacen muy cambiante la topografía de la región, lo que hace variable su clima.

Tiene la influencia climática del Atlántico y la del Lago de Nicaragua, las cuales actúan como factores reguladores. También existe diversidad climática y por las masas de aires (alisios) o las del Lago de Nicaragua. Ostenta un promedio de 23�c.

Cuadro N� 2

Distritos de San Carlos altitud sobre el nivel del mar

Fuente de los datos. División Político- Administrativa de Costa Rica. Instittuto Geográfico Nacional. Ministerio de Obras Públicas y Transportes. 1996.

La región pertenece al bosque tropical húmedo, sin embargo ha sido objeto de tala despiadada en los últimos años, por otro lado el bosque tropical muy húmedo está siendo convertido en pastizales. En las regiones de la parte sur con altitudes mayores a los 1500 mts, tienen relieve accidentado, en el cual existen bosques primarios bajomontano protegido actualmente por la reserva forestal de Juan Castro Blanco.

La cuenca del río San Carlos es la más importante de la región y la cuarta del país, es tributaria del Río San Juan y cubre una extensión de 2.643 kms�. Tiene una longitud de 125 kms, siendo navegable en sus últimos 54 kilómetros.

ANTECEDENTES HISTóRICOS DEL CANTóN DE SAN CARLOS

El nombre de San Carlos se remonta a 1866, quizá debido a la construcción de la Fortificación del Castillo de San Carlos de Austria, la cual se encuentra situada en la región del mismo nombre, en la margen contraria del Río San Juan, en la República de Nicaragua, lo cual originó, no sólo el nombre de la zona de este lado del río, sino a los lugares aledaños. En esta región, en el período precolombino, era asiento de los indios Votos, los cuales habitaban en caseríos dispersos en las áreas limitadas por el río San Carlos, Sarapiquí y la Cordillera Volcánica Central.

Los moradores actuales y anteriores de esta vasta zona, no son oriundos de ella, puesto que fueron individuos llegados de varias regiones cercanas a las que colonizaron la región.

Dicha colonización se inició a mediados del siglo XIX por las siguientes influencias:

1.                       La supuesta apertura de un canal interoceánico a través del Río San Juan y de un Ferrocarril en la región norte, ambos sin llegar a cristalizarse.

2.                       Marcado crecimiento de la tierra en la Meseta Central.

3.                       La actividad hulera en 1870.

4.                       La factibilidad con que se realizaron las denuncias de posesión de tierra en esa época y el precio tan bajo de las mismas.

En su inicio existieron colonizadores fantasmas, que siguió el curso del Río San Carlos, llegando hasta su desembocadura. Debido a este hecho, se inician las denuncias de tierras y se hace necesario la construcción de un camino rústico, que luego sirvió de ruta para la Campaña Nacional contra los filibusteros.

Las primeras posiciones se localizaron en los sitios ocupados hoy por Florencia y Terrón Colorado. En 1850, los primeros pobladores se localizaron en Los Bajos, El Peje, Muelle y Arenal. En 1893 se formó la Colonia de Aguas Zarcas de corta duración. Las denuncias efectuadas que tuvieron importancia fueron hechas por José María Quesada Ugalde, Baltazar y Joaquín Quesada Rodríguez y en 1895 formaron el caserío denominado de la Unión; en 1901 alcanzó el grado de poblado de agrupamiento y se construyeron cercas, pajas de agua y el trazado del cuadrante, llevadas a cabo por instancia de Don Joaquín Quesada. En 1894 se instaló un aserradero, en 1808, al igual que las oficinas de correo.

El primer médico lo fue el Dr. Sergio Fallas, entre 1907 y 1908. La población aumenta por migraciones, provenientes de Palmares, Naranjo, San Ramón y Grecia, pero no fue sino hasta 1911, que se elevó a categoría de Cantón, por Decreto Ejecutivo, de 26 de setiembre de 1911, pasando a ser el cantón n� 10 de la provincia de Alajuela.

En 1915 se establece la primera planta eléctrica de Don Juan Chaves Rojas, que en 1920 es traspasada a Juan Castro Blanco; igualmente se instaló un galerón que fue ocupado por el mercado, por espacio de 26 años. En 1927 se instaló la cañería. Por segregación de los cantones aledaños, llega a tener una extensión de 3.373 km�. En 1953 de llamarse Villa Quesada. El 12 de mayo de ese mismo año se bautiza con el nombre de Ciudad Quesada.

En 1914 se constituyó la primera Junta de Caridad, estimadas por las inclemencias climáticas e insalubres en que viven los pobladores de aquella época. Dicha Junta se encargaba de mantener el cementerio y daba atención a los enfermos, para lo cual se destinó la Casa Cural de la ciudad para que funcionara como hospital de la región.

En 1936 se estableció la Unidad Sanitaria, la cual se hallaba adscrita al hospital hasta 1938, habiéndose construido en 1927 el hospital; en 1946, con ayuda internacional, se logró la construcción de un nuevo hospital, el cual funcionó por espacio de 35 años y cuya inauguración se realizó en setiembre de 1946. En 1956 se estableció la Clínica del Seguro Social en Ciudad Quesada. En 26 setiembre de 1981, se inaugura el actual centro hospitalario en el Centro de Ciudad Quesada.

EL MARCO DE REFERENCIA: EL CONTEXTO HISTóRICO DE LA MIGRACIóN DE NICARAG�ENSES A COSTA RICA

Las migraciones de nicaragüenses hacia Costa Rica han existido desde hace mucho tiempo. Situaciones reales de uno y otro lado de la frontera así lo explican. Desde la formación del Estado Nicaragüense la inestabilidad política y la consolidación de una oligarquía de tipo militar impuso un régimen militar que perturbó todo el siglo pasado la vida interna del país.

Las cosas no han cambiado en lo que va del siglo XX, ya que esta oligarquía militar ramificada en las ciudades más importantes del país impone condiciones de opresión al campesinado y a las capas urbanas pobres quienes van a servir a un ejército que ha provocado la represión interna. Las fuertes inversiones en equipo militar y en seguridad para el Estado han hecho que históricamente se descuiden otros rubros fundamentales de la economía como: salud, vivienda, educación y que la mayoría de la población viva en condiciones de pobreza y más grave aún en la pobreza extrema y el crecimiento de población que vive en condiciones propias de la indigencia.

De manera que podemos plantear que históricamente ha existido un flujo constante de inmigrantes nicaragüenses a Costa Rica, motivados por las condiciones de vida existentes en Nicaragua. Situación que no ha mejorado en los últimos 40 años de este siglo. Este flujo de población se ha visto aumentado en los últimos 40 años y muy particularmente después de 1970.

La sociedad nicaragüense ha vivido una larga dictadura de carácter hereditario entre miembros del clan familiar de los Somoza, dictadura que se heredó de padre a hijo y a lo largo de más de 30 años de poder consolidó un ejército fuerte, un estilo de gobierno despótico y establecieron normas estrictas en la prestación de servicio militar obligatorio a la población pero sobre todo a los jóvenes. Se crearon situaciones reales de opresión popular a la dictadura somocista aplicó una política económica de pillaje de los recursos del erario nacional y del potencial productivo del país. Situación que desembocó en un empobrecimiento generalizado del país.

Desde 1930 la oposición al régimen se organiza alrededor del líder guerrillero Augusto César Sandino quien con el apoyo de un campesinado cansado de opresión cerró fila para luchar contra las condiciones de opresión. Pese al surgimiento de este movimiento de tipo reivindicativista, el General Somoza controló la situación y planteó negociaciones con el grupo que encabezaba Sandino. Poco a poco fue minando las bases sociales del grupo opositor primero a través del exilio y luego por el asesinato del líder guerrillero. La dictadura se consolida y se amplían las condiciones de control militar del país.

Nuevas oleadas de nicaragüenses vuelven sus ojos hacia Costa Rica y evadiendo los controles militares en la frontera y la seguridad costarricense en las zonas fronterizas continúa ampliando el número de inmigrantes.

En 1970 las condiciones políticas cobran nuevos matices y las condiciones de guerra interna en Nicaragua alcanzan a todo el país, hombres , mujeres y niños y toda la sociedad civil y la vida del país se ve afectada por la imposición de una guerra donde dos facciones lucharán uno por mantenerse en el poder y otra de corte izquierdista y populista por derrocar al tirano.

En 1979, cae el gobierno y se plantea un gobierno de reconstrucción nacional al inicio se vislumbró como una salida real a la tiranía y opresión histórica del pueblo nicaragüense. Pero muy rápidamente surgen contradicciones en la facciones que alcanzan el poder de nuevo la sociedad se desestabiliza, surgen nuevos grupos y fracciones armadas: contra - recontras y vándalos militares armados desestabilizan cualquier posibilidad de plantear un gobierno de unidad nacional, la inseguridad campea por todos los rincones del país. El pillaje, el secuestro político, las vendetas entre grupos se amparan de la vida cotidiana y lo que se anunció como el triunfo del pueblo concluyó como en el pasado en opresión, pobreza, cárcel desempleo y hambre. Se vivía y producía para mantener la guerra interna.

Esta inestabilidad del gobierno precedido por los 9 comandantes no pudo mejorar las condiciones de pobreza y agudiza el conflicto con otros sectores sociales que fueron expropiados de sus bienes muebles e inmuebles. El exilio y la migración fueron la respuesta a este gobierno. Pero aquí cabe establecer una diferencia los sectores allegados al somocismo y aquellos empresarios que se habían mantenido al margen del conflicto político migran hacia Miami, ya que sus cuentas corrientes y de hecho hasta propiedades los esperaban con la complacencia del gobierno de los Estados Unidos.

Ya se ha dicho que la migración nicaragüense hacia Costa Rica ha sido muy fuerte desde el siglo pasado que ella se ha incrementado en los últimos 40 años y que ha recrudecido después de 1970. La inestabilidad política, las condiciones reales de pobreza y el temor a las condiciones de una casta militar que de derecha o izquierda han oprimido al pueblo han provocado el temor de la población nicaragüense y la huida de su país en busca de mejorar esa situación.

Sin que se pueda afirmar que ha sido una política explícita de los gobiernos de Costa Rica de mantener una política de puertas abiertas hacia los nicaragüenses, condiciones reales como la existencia de una larga frontera terrestre débilmente vigilada, la unidad y solidaridad de los poblados costarricense a la frontera que ha acogido a los emigrantes que después de travesías riesgosas por zona boscosas llegan en grupos en busca de apoyo y que una vez atravesada la frontera se quedan en el país.

Sería muy difícil hacer estimaciones realistas de cuánta población nicaragüense se ha movilizado hacia Costa Rica a lo largo de estos últimos 40 años, se habla de más de 200.000 mil trabajadores y si a estos trabajadores sumamos los niños y las mujeres el aporte migratorio cobra ribetes significativos, con cifras cercanas, con trámite migratorio legal y son aproximadamente 500.000 personas ilegales.

CONTEXTO SOCI0- ECONóMICO DE COSTA RICA EN LA DÉCADA DE 1980

Durante la década de los setenta el mundo experimentó una bonanza económica que permitió a lo países avanzar en el proceso de desarrollo social. Se conformaron en unos casos y se fortalecieron en otros organismos financieros internacionales donde los países con altos ingresos aportaron capital para ser cobrado en el mercado financiero y ser aprovechado por los países en vías de desarrollo, para avanzar en la construcción de la infraestructura que serviría de plataforma para garantizar el crecimiento económico futuro.

También permitieron la provisión de más y mejores Servicios Públicos especialmente en las áreas de Educación, Salud y Seguridad Social. Esta situación hizo que los países se endeudaran por encima de sus posibilidades de pago, además muchos países no desarrollaron la base productiva, sino que utilizaron los fondos provenientes para otros servicios y fortalecer el aparato bélico.

Dos fenómenos económicos transformaron la situación profundamente.:

1. El incremento exagerado del costo de los combustibles.

2. La caída del precio de la materia prima y los productos agropecuarios.

En cuanto al incremento del costo de los combustibles, la mayor parte de los países Latinoamericanos son parcial o totalmente dependientes de las importaciones de petróleo y sus derivados. Esto provocó inicialmente la descapitalización y posteriormente el endeudamiento progresivo.

En cuanto a la caída del precio de la materia prima y los productos agropecuarios, la competencia se produjo entre los países en vías de desarrollo por los mercados internacionales para colocar las materias primas y los productos agropecuarios.

Esta competitividad trajo como consecuencia que los países tuvieran que adaptar y ajustar los sistemas y los métodos de producción para alcanzar los estándares internacionales. El panorama descrito de los países en vías de desarrollo favoreció para que tuvieran un excesivo endeudamiento externo, incremento del valor de las importaciones y reducción de los ingresos nacionales por concepto de exportaciones, llevaron a los países a una situación de desequilibrio financiero caracterizada por la incapacidad de financiar los gastos con los ingresos, como consecuencia muchas empresas no competitivas, que mantenían un precario balance financiero tuvieron que cerrar, lo que incrementó el desempleo, redujo la productividad nacional y empeora la situación social, recrudeciendo las luchas internas en muchos de los países.

Los países en vías de desarrollo (impuesto por los Organismos Internacionales) tomaron la decisión que durante la década de los ochenta se restringieran los gastos de los Sectores Sociales (principalmente Salud, Educación y Vivienda), dando como resultado una profundización de la Brecha entre ricos y pobres desde el punto de vista de la calidad de vida .

La "Globalización de la economía" fue otro hecho que cambió las condiciones de las relaciones económicas mundiales.

El mejoramiento de las condiciones sociales y el recrudecimiento de los procesos bélicos que ocurrió al interior de muchos países de Latinoamérica, provocaron las estrategias de desarrollo, que en conjunto se conocen como Programa de Ajuste Estructural (PAE). Las medidas más importantes que actualmente impulsan esos programas son:

-Reducción de los gastos del Estado mediante la disminución del tamaño del aparato estatal, el traslado de actividades del sector público al privado, el incremento en la eficiencia y la racionalización de la planilla del Gobierno Central y sus instituciones.

- Desarrollo de una economía de mercado en la que el libre juego entre productores y consumidores, así como la calidad de los bienes o servicios determinan su precio.

- Incremento de las exportaciones de productos no tradicionales.

- Exploración de Mercados no Tradicionales.

- Modernización de la base productiva.

EFECTOS DE LA ESTRUCTURA SOCIO-ECONóMICA EN LAS POLíTICAS GERENCIALES DEL SECTOR SALUD

El sector salud no escapa de esta sacudida que ha experimentado la sociedad en cu conjunto, de ahí que las presiones económicas se transmutan en profundas reformas. Por esta razón, los gerentes de los servicios de salud deben desarrollar conocimientos y destrezas que le permitan gerenciar de una mejor manera sus programas, a fin de lograr mayor impacto en la población que cada requiere servicios de mayor calidad para lo cual se requieren mayor cantidad de recursos que los aparatos de Estado no puden brindar y que por lo tanto resultan insuficientes.

Por la situación descrita la gerencia de los recursos adquiere una importancia máxima debido a la necesidad de lograr un uso de los recursos con mayor eficiencia para hacer frente a las demandas de la población. En este sentido la Gerencia Financiera, debe percibirse como un componente inseparable de la Administración integral de los Servicios de Salud. Está fuertemente vinculada con el que hacer, por cuanto los recursos financieros son la base pero a la vez, el factor limitante de los programas que se pueden ejecutar.

Una vez estructurado el programa de actividades, es necesario investigar todos los recursos que harán falta para su operacionalización. El costo estimado para cada uno de los recursos en la cantidad requerida es la base para la formulación de un presupuesto, cuyo producto final es un cuadro de necesidades financieras por rubro, de acuerdo al manual de cuentas aceptado y por cada uno de los programas a ejecutar.

Como podemos ver existe estrecha relación entre programación operativa y la presupuestación. Una administración financiera adecuada a las necesidades de la empresa ayudará al negocio a proporcionar a los clientes mejores productos a precios razonables, a pagar sueldos y salarios más elevados a los inversionistas que aportan el capital necesario para formar y posteriormente operar la empresa. Ya que la economía (tanto nacional como mundial) se forma de clientes, empleados e inversionistas, una administración financiera sólida contribuirá tanto al bienestar individual como al bienestar de la población en general.

ANÁLISIS SOCIOECONóMICO Y DEMOGRÁFICO

Desde el punto de vista del número de expedientes localizados en la fechas que van entre el 1� de noviembre de 1995 al 31 de octubre de 1996, un año calendario derivan una serie de conclusiones sobre el proceso inmigratorio a la región de San Carlos y en particular al impacto de está corriente inmigratoria sobre los servicios que brinda el hospital San Carlos y muy particularmente sobre el Servicio de Obstetricia.

En un lapso de un año acudieron al servicio de obstetricia del Hospital San Carlos 5 985 pacientes, de las cuales 826 fueron Nicaragüenses lo que significa un porcentaje del 13.80% con respecto al total.

Aunque de acuerdo a las convenciones internacionales y latinoamericanas se ha establecido el grupo de edad que oscila entre los 15 y los 45 años como el período para medir y estudiar la fertilidad de las mujeres. En el caso concreto del hospital de San Carlos se encontró que existen casos documentados que se ubican antes de los 15 años. Este dato es relevante de citar en la medida que desde el punto de vista clínico cualquier parto que se aleje de los puntos antes citados se considera como un embarazo de alto riesgo, donde no solo se afecta la vida y calidad de vida del paciente y del feto.

Encontrar dicho número de casos de mujeres nicaraguenses atendidas en el Servicio de obstetricia demuestra por un lado el impacto significativo de la población inmigrante nicaragüense a nivel del país muy particularmente a nivel de la región, donde se localiza el hospital San Carlos.

De manera que, tomando en cuenta este antecedente resulta muy significativo encontrar un alto número de mujeres en edad reproductora que asisten a los servicios de obstetricia. Visto esto de manera retrospectiva resulta de gran interés el plantearse un estudio como el propuesto en está investigación. Algunas consideraciones podrían ampliar la magnitud de la migración, está relacionada en que los datos se concentran en un solo servicio, claro está muy importante y casi imposible de evadir en caso de parto final, en la medida en que el número de partos que se realizan en la casa hoy día en Costa Rica son bajísimos.

Como punto de partida para el análisis de las variables económicas, sociales y de salud de la población femenina nicaragüense atendida en el servicio de obstetricia del hospital San Carlos, se abordará algunos aspectos generales.

La descripción de las condiciones de salud de este grupo social está en estrecha articulación con las condiciones sociales de la población emigrante y con su situación migratoria irregular. Un 57% posee características de indocumentadas, situación que indudablemente influye, entre otros aspectos, en la atención brindadas a la población costarricense.

El porcentaje de mujeres aseguradas por el estado, representa un 45%, las que se ubican en un 94% en actividades realizadas en el hogar, por lo que se atribuye que su ingreso familiar es bastante bajo, no logrando satisfacer una de sus principales necesidades básicas, la salud de forma integral.

Ahora bien, el 15% restante la mujeres laboran como peón agrícola, servicios personales y dependientes. El sector informal constituye una alternativa de sobrevivencia para las mujeres, pues carecen de acceso a la educación y capacitación para acceder a otros campos.

Otra situación importante de señalar, es que a nivel de pareja un 83% de las mujeres mantienen convivencia con un compañero; lo que pone evidencia los problemas de desintegración familiar.

Se desprende del cuadro anterior que 50 de las mujeres ubicadas en la categoría de unión libre tenían edades de los 10 a los 19 años, 11 meses; edad caracterizada por el periódo de pubertad y adolescencia, y que cuentan con 87 partos (en relación a 275), donde estas adolescentes se enfrentan a un doble trabajo, resolver conflictos relacionados con su adolescencia y conflictos relacionados con su maternidad. Tal situación evidentemente influye sobre la familia, medio ambiente y el sector salud, que va desde un impacto directo a evasión de las cuotas, aumento de costos hospitalarios agudización de los problemas sociales. Conscientes de que la emigración que ingresa a Costa Rica posee características muy propias de la pobreza extrema por lo que durante este período el costo total por estancia hospitalaria ascendió a la suma de �11.148.459,00.

CARACTERIZACIóN SOCIODEMOGRÁFICA DE LOS INMIGRANTES

En está sección se plantea una breve caracterización sociodemográfica de los 275 inmigrantes nicaragüenses que acudieron al hospital San Carlos en Ciudad Quesada. Es evidente que una primera característica es que se trata de un población femenina joven y edad reproductiva, y que todas son inmigrantes. El gráfico de estatus migratorio de estas mujeres demuestra que un 56.73 por ciento son indocumentadas, mientras un 43.27 por ciento goza de una situación migratoria acorde a lo que ha sido establecido por las leyes costarricenses para permanecer en el territorio nacional

El gráfico N� 1 demuestra que se trata de una población indocumentada, es decir que permanece en el territorio sin cumplir con los trámites migratorios que establece la constitución política costarricense y los leyes de migración.

Desde el punto de vista de la edad en que fueron atendidas al momento de presentarse al servicio de obstetricia, hay un marcado predominio de la mujeres menores de 30 años, 230 mujeres que tenían menos de 30 años, y 44 restantes tenían edades por encima de los 30 años de edad hasta un máximo de 44 años. Si se hace un análisis por cohorte de edades la mayor incidencia de mujeres que se presentó al servicio de obstetricia se localiza entre 20 y 24, cuyo número alcanzó 78 mujeres y entre 25 y 29 con 65 casos. Llama la atención el caso de 5 menos de edad con edades entra 10 y 14 que acudieron a los servicios de obstetricia.

Una característica encontrada en los patrones de fecundidad es que entre más avanza en su edad la mujer menor es la incidencia de asistencia al servicio de obstetricia, esto lo constatan los datos del cuadro N� 2 donde aparece que cohorte de mujeres inmigrantes que tenían entre 40 y 44 años tubo una baja incidencia, se registraron en el período en estudio 4 casos. Este patrón de fecundidad es muy típico en la reproducción de la mujer.

Cuadro N� 3

Edad de la población nicaragüense atendida

En el servicio de obstetricia

Hospital San Carlos

Nov 1995 - oct 1996

Fuente: archivo clínico Hosp. San Carlos, egresos del servicio de obstetricia. nov-95 a oct- 96

El análisis de la variable estado civil indica que en los 275 casos en estudio, existe un amplio predominio de las mujeres que viven en unión libre, un total de 177 mujeres se encontraba bajo esta condición, lo que significa un porcentaje del 64.38 por ciento, le siguen las mujeres casadas con 51 casos que representan un 18.55 por ciento y por último las madres solteras, de las que se localizaron 47 casos y representan un 17.08 por ciento de las mujeres que asistieron al servicio de obstetricia del hospital de San Carlos en el período en estudio.

Desde el punto de vista de su condición en lo que respecta a su afiliación al régimen de seguridad social de la Caja Costarricense de Seguro Social, predominan las mujeres que se encuentran bajo la condición de asegurado de estado, donde se ubican 263 casos. El asegurado de estado se define como aquella persona que ocupa los servicios que brinda la C.C.S.S. y que en virtud de un estudio socioeconómico que realiza un departamento especializado, el individuo y la familia no tiene recursos económicos para hacerle frente a la erogación económica en que incurrió el servicio de salud de la C.C.S.S. que la atendió y por lo tanto los costos los asume la C.C.S.S.

El régimen de asegurado indirecto, en está condición de afiliación se encontraban 82 mujeres de la población en estudio. Esto implica que para estas mujeres el cónyuge cotiza para la Caja en el Régimen de Enfermedad y Maternidad. Por otra parte, un total de 18 mujeres declararon pertenecer al régimen de aseguradas directas, es decir que por ejercer un trabajo remunerado el patrono cotiza tal y como lo exige la ley.

Resulta importante de mencionar que estos datos concuerdan en su totalidad con los datos de actividad laboral según profesión u oficio, aquí nos encontramos 18 casos de mujeres en condición de aseguradas directas que el cuadro de profesión u oficio declararon laborar 12 como obreras y jornaleras, 1 en servicios personales y 3 como vendedoras o dependientes.

Por otro lado sobre el caso de 47 mujeres inmigrantes que se han acogido al régimen de pago directo, que es cuando el usuario de los servicios de la C.C.S.S., pagan suma mensual a la institución previo estudio de su condición socio-económica. Este grupo de mujeres representa un 17.06 por ciento del total de la población en estudio. Por último 5 casos de mujeres gozaban de los beneficios que presta la C.C.S.S. por ser aseguradas por un familiar, otro que el cónyuge. De manera que si tomamos el grueso de la población en estudio encontramos que si dividimos la población entre cotizantes y no cotizantes, se da una ligera mayoría que favorece a quienes están adscritas a alguna de las condiciones de afiliación de la C.C.S.S. que implica el pago de una cuota mensual para la C.C.S.S, esto implica 155 casos.

Entre tanto 123 casos de las mujeres atendidas en el servicio de obstetricia del hospital San Carlos en virtud de su condición económica precaria son aseguradas de estado, razón por la cual los gastos que implica su atención como pacientes del hospital San Carlos, ha debido de ser asumidos por la C.C.S.S.

Cuadro N� 4

Categoría de asegurado de la población nicaragüense

atendida en el servicio de obstetricia

Hospital San Carlos

Nov 1995 - oct. 1996

Fuente: archivo clínico Hosp. San Carlos, egresos del servicio de obstetricia. nov-95 a oct- 96

Desde el punto de vista de la actividad económica a que se dedicaba la población en estudio, los datos recogidos demuestran una baja calificación profesional de las inmigrantes nicaragüenses, así el 94.18 por ciento de la mujeres estudiadas declaró dedicarse a Oficios del Hogar, no se sabe si está actividad la ejercen de manera remunerada o si se trata propiamente de oficios domésticos ejecutados en el seno de la unidad familiar. De las 275 mujeres, 12 de ellas declararon ejercer actividades laborales como obreras y jornaleras, y solo una trabajaba en servicios personales, mientras tanto 3 de entre ellas laboraban como vendedoras o dependientes de comercio.

Cuadro N� 5

Oficio u profesión de la población nicaragüense

atendida en el servicio de obstetricia

Hospital San Carlos

Nov 1995 - oct1996

Fuente: archivo clínico Hosp. San Carlos, egresos del servicio de obstetricia. nov-95 a oct- 96

Obsérvese en el cuadro N� 4 como la población femenina dedicada a las actividades del hogar es la que representa un porcentaje muy elevado aseguradas por el estado, podría atribuirse a que no cuentan con un recurso económico solvente para asegurarse.

Lo importante de la descripción de los datos fácticos recabados en el servicio de obstetricia del hospital de San Carlos es que permiten trazar un primer esbozo del perfil socio-económico de las inmigrantes nicaragüenses que acudieron al servicio de obstetricia durante un año calendario. La idea de trazar un perfil de está naturaleza tiene interés en la medida en que nos permite establecer las características predominantes del grupo en estudio. A manera de síntesis de está primera parte se puden mencionar las siguientes características:Se trata de un grupo significativo de inmigrantes, que en su mayoría son mujeres jóvenes menores de 30 años.

2.                       La población inmigrante nicaragüense atendida en el servicio de obstetricia desde el punto de vista de la actividad laboral se ocupaban en labores domésticas no remunerada.

3.                       Las mujeres que declararon tener un empleo se trata de empleos mal remunerados o que requieren una baja calificación profesional, lo que induce a pensar que muy posiblemente se trata de mujeres que a su vez poseen un bajo nivel de escolaridad.

4.                       Desde el punto de vista de su situación civil predominan ampliamente las mujeres que viven en unión libre.

En cuanto a su condición de aseguradas un significativo grupo de ellas fue atendidas bajo el cargo económico de la C.C.S.S., es decir como aseguradas de estado.

ANÁLISIS DE LA SITUACIóN CLíNICA QUE PRESENTARON LAS PACIENTES NICARAG�ENSES QUE RECURRIERON AL SERVICIO AL SERVICIO DE OBSTETRICIA ENTRE EL 01 OCTUBRE DE 1995 Y EL 31 DE NOVIEMBRE DE 1996

En está sección se analizan un conjunto de variables que buscan dilucidar la situación particular que presentaron los 275 casos de inmigrantes nicaragüenses que se presentaron al servicio de obstetricia del hospital de San Carlos en el período en estudio. El cuadro N� 5 da cuenta de la incidencia del número de mujeres embarazadas que presentó la población analizada.

En el estudio se dio seguimiento a la observación clínica que aplican los servicios de obstetricia a través del control prenatal, Este seguimiento terapéutico permite determinar el desarrollo del feto y el comportamiento de la salud de la futura madre. Es una técnica terapéutica que permite prever las condiciones de salud del feto y ayudar a mejorar las condiciones de calidad de vida de la madre durante el embarazo

Que ha 5 adolescentes entre 10 - 14 años que tuvieron sus parto en Hospital San Carlos considerándose está de alto riesgo lo que significa un 1.82%.

Entre 15 y 29 años se encuentra el porcentaje más alto siendo este de 81.82%, además agregar que en este grupo se destacan mujeres multíparas, con más de 3 hijos y grandes multiparas más de 5 hijos a sea un 24.7% se consideran multípares y un 18.1% grandes multíparas.

Entre la 30 - 44 años estuvo 16.36% de ellas un 4.7% son multíparas y un 11.3% grandes multíparas. Es importante destacar que entre más número de embarazos tenga la mujer más complicaciones además encontrar como son: sangrados post parto, anemias y patologías agregadas como: hipertensión arterial y diabetes mellitus.

De ahí la importancia que las mujeres acudan a este control de acuerdo a un calendario previamente establecido por el médico. Los datos recogidos en el estudio de los expedientes de las inmigrantes nicaragüenses muestran una situación muy desfavorable para el servicio de obstetricia del hospital San Carlos que de los 275 casos de mujeres nicaragüenses que se presentaron para realizar su parto en este hospital un 52.73 por ciento de ellas no habían asistido al control prenatal, en un 15.27 por ciento la asistencia al control prenatal fue irregular, por lo cual el seguimiento clínico fue incompleto y tan solo en 88 casos, un 32 por ciento las mujeres acudieron de manera continua al control prenatal.

Cuadro N� 6

Antecedentes de cesáreas de la población nicaragüense

Atendida servicio de obstetricia

Hospital San Carlos

Nov 1995 - oct 1996

Fuente: archivo clínico Hosp. San Carlos, egresos del servicio de obstetricia. nov-95 a oct- 96

El porcentaje de cesáreas es de un 12.73% el número de partos, los datos muestran que según las frecuencias establecidas de 0 partos aparecen 12 casos de mujeres, de una dos 109 mujeres que es el grupo mayoritario, de tres a cuatro aparecieron 83 casos, de cinco a seis se dieron 39 casos y la categoría más siete aparecen 32 mujeres.

Gráfico N� 4

Otro aspecto de relevancia es que por las características propias de esta población emigrante, se observa que 33 mujeres (de 275) presentan enfermedades infecto-contagiosas, anemias, obesidad, e hipertensión arterial, las que podrían ser disminuidas con campañas de prevención y educación. Originariamente el proceso migratorio tiende a concentrarse en la zona fronteriza, sin embargo, se está desplazando hacia el distrito central de San Carlos.

De las mujeres inmigrantes atendidas en el servicio de obstetricia en el año en estudio 240 experimentó un parto normal y en 35 casos se requirió de la aplicación de la cirugía para lograr el alumbramiento.

Cuadro N� 7

Antecedentes patológicos de importancia en egresos de la población nicaragüense atendida en el servicio de obstetricia

Hospital San Carlos

Nov 1995 - oct 1996

Fuente: archivo clínico Hosp. San Carlos, egresos del servicio de obstetricia. nov-95 a oct- 96

En relación al número de abortos podemos observar que un 21% de la población presenta antecedentes de aborto y se considera que 2.55% son pacientes de riesgo.

ANÁLISIS DEL IMPACTO FINANCIERO DE LA POBLACIóN NICARAG�ENSE ATENDIDA EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL SAN CARLOS. NOV 1995 - OCTUBRE 1996

De acuerdo con los costos generales de este centro médico que se han procesado mensualmente en las fechas señaladas los 275 casos atendidos han acumulado un total de 551 días estancias y cuyo costo asciende globalmente a al suma de �11.148.459,00. Aún cuando la estancia promedio de los pacientes Nicaragüenses atendidas en el servicio de obstetricia fue de 2 días por paciente que resulta de la división días estancia entre número de egresos. La cual guarda relación con las norma institucional para un Hospital regional que es de 2 días por paciente.

En el mes de abril se trabajo con una estancia de 3.9 días por paciente, por lo que hubo 1 paciente que tuvo 26 días de estancia por diagnostico de ingreso amenaza de aborto y que al final concluyo con un legrado uterino instrumental (L V ), por lo que se supera la norma institucional.

En cuanto al aumento de costos por estancia del mes de setiembre y octubre 96, se debe a que a pesar de que la producción mes con mes fue aumentando. No hubo una disminución en el gasto esperado, por lo que se origino un incremento en el costo de la estancia producto del aumento en el pago de salarios del personal médico y de enfermería.

Cuadro N� 7

Costos hospitalarios de la población nicaragüense atendida en el servicio
de obstetricia del Hospital San Carlos
Nov. 1995 - Oct. 1996

Fuente: Elaboración Propia en base a estadísticas oficiales de la C.C.S.S

CONCLUSIONES

De la investigación realizada y de los cuadros estadísticos aportados se logra determinar lo siguiente que la mayoría de las mujeres que migran de Nicaragua a Costa Rica son jóvenes, se dedican a oficios domésticos, en condiciones de salud aceptables, la mayoría conviven en unión libre un 64.3% y un 18.55% son solteras.

Que el problema migratorio está lejos de resolverse, a pesar de que han existido convenios en CCSS y el Ministerio de Salud de Nicaragua desde abril de mil novecientos ochenta (1980), otra anterior entre la CCSS y Instituto Nicaragüense de Seguro Social en el mes de julio de 1976 las mismas no se han cumplido y además de que el mismo se refiere solo a pacientes documentados.

El gran porcentaje de población indocumentada hace inclusive más difícil la situación. Esto ha implicado en el caso concreto del Hospital San Carlos una alteración de toda la dinámica institucional en virtud del alto número de pacientes inmigrantes nicaragüenses que son atendidas por el nosocomio.

Pacientes que no son tomadas en cuenta en el momento de ejecutar los problemas financieros por los cuales se va a regir la institución para el año fiscal al reducirse ese desbalance financiero, el nivel de atención para el paciente costarricense va a bajar en virtud de que disminuye la asistencia médica, producto del elevado volumen de atención de esta población.