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MEDICINA TRANSFUSIONAL

Hugo Alfici

MEDICINA

UNIVERSIDAD HEBREA ARGENTINA BAR-ILÁN

Introducción

Aunque la transfusión autóloga no es nueva, ya que la primera fue descripta por Duncan en el año 1886 (la realizó para poder salvar a un moribundo que había sufrido una amputación traumática y al que salvó inyectándole la sangre perdida a través del muñón); este método de transfusión comenzó a ser tomado en cuenta a raíz de la aparición del virus del HIV y al saber que la hepatitis del tipo C, se transmitía por sangre.

LA TRANSFUSIóN AUTóLOGA:

O autotransfusión es un procedimiento por el cual se reinfunde cualquier componente sanguíneo al mismo sujeto que lo donó con anterioridad. En otras palabras, el donante es donante y receptor al mismo tiempo.

Este tipo de transfusión tiene cuatro modalidades importantes:

•       DEPóSITO PREOPERATORIO.

•       HEMODILUCIóN

•       RECUPERACIóN DE SANGRE INTRAOPERATORIA

•       RECUPERACIóN DE SANGRE POSTOPERATORIA

En la actualidad la mayoría de los equipos de cirugía, deben promocionar los programas de autotransfusión, además, el paciente tiene derecho a saber que existe esta modalidad y que puede hacer uso de ella en caso de necesitarla.

DESARROLLO:

ATOTRANSFUSIóN, alternativas para donadores de sangre

En pacientes que necesitan ser transfundidos y no existe un donante cuya sangre sea compatible con la del individuo a transfundir, es preciso encontrar un método alternativo standard.

Uno de estos métodos es el llamado autotransfusión, e implica el uso de sangre donada por el mismo receptor, evitando así el riesgo de la adversidad inmunológica o de contagio de ciertas infecciones, ya que el monitoreo de la sangre de los donantes (externos) no elimina completamente la posibilidad de una transmisión infecciosa.

Un ejemplo tipo de autotransfusión es la Hemodilución intraquirúrgica que significa la remoción de una o más unidades de sangre al comienzo de una operación para su reinfusión durante el procedimiento quirúrgico. Esta sangre obtenida, es almacenada a temperatura ambiente, si se produce un deterioro de plaquetas o de factores de la coagulación es necesario reintroducir en le organismo del individuo.

El fundamento es el de obtener sangre del mismo paciente pero cuando este se encuentra en su estado óptimo.

Hay casos en que esta sangre puede ser almacenada durante un período de tiempo mediante la adición de conservantes, su máximo son treinta y cinco días.

También se puede usar durante la pérdida de sangre, hemorragias durante la operación, etc.

En cualquiera de los casos anteriores la sangre autóloga debe ser manejada con el mismo cuidado que la sangre proveniente de un donante externo.

Otro ejemplo importante lo constituye la llamada RECUPERACIóN DE SANGRE INTRAOPERATORIA, sangre vertida hacia cavidades limpias, sangre no contaminada, esta puede ser aspirada o retransfundida en un corto período de tiempo. Se utilizan filtros que tienden a eliminar las plaquetas o los microembolos grasos. La mayor complicación que puede llegar a existir es la trombocitopenia, las plaquetas disminuyen pero luego, en un lapso de dos o tres días, pueden llegas a sus valores normales.

Con esta técnica no existen problemas de compatibilidad.

También se puede usar la transfusión de hemoglobina libre de estroma (con mayor afinidad por el O₂) en casos de una anemia severa.

INTERÉS DE LA AUTOTRANSFUSIóN

El interés se basa fundamentalmente en los beneficios tanto para el banco de sangre como para el paciente. Uno de estos es evitar la transmisión de cualquier enfermedad virósica como ser, el HIV, la Hepatitis B o C principalmente.

Las posibilidades de contraer una enfermedad infecciosa es de 3 receptores por cada 10.000. Otro factor importante es que evita la inmunización a diferentes agentes por parte del paciente y el riesgo a reacciones post-transfusionales.

Los principales beneficios son:

Para el donante:

•       Elimina el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (Hepatitis, HIV).

•       Elimina el riesgo de aloinmunización y otros efectos inmunológicos (inmunosupresión).

•       Elimina el riesgo de reacciones hemolíticas, alérgicas o febriles.

•       Estimula la eritropoyesis por repetidas flebotomías preoperatorias.

•       Aceptación de transfusión en pacientes contrarios a recibir sangre de otra persona por creencias religiosas (Testigos de Jehová).

•       Disminución de unidades empleadas respecto a lo habitual.

Para el banco de sangre:

•       Disponibilidad de sangre para pacientes con problemas inmunohematológicos.

•       Reducción de las necesidades de sangre homóloga.

•       Potencial incremento de la motivación hacia la donación sanguínea.

INDICACIONES GENERALES PARA LA AUTOTRANSFUSIóN:

Actualmente la autotransfusión se practica para cualquier tipo de cirugía con los beneficios ante citados.

En la siguiente lista se relatan estas indicaciones:

•       Para cualquier tipo de cirugía electiva mediante depósito preparatorio fundamentalmente:

�   Donantes de médula ósea

�   Cirugía ortopédica

�   Cirugía plástica

�   Cirugía urológica

�   Cirugía ginecológica

�   Cirugía torácica

�   Cardiovascular

�   Neurocirugía, etc.

•       Para evitar problemas en pacientes ya sensibilizados o con antecedentes de reacciones transfusionales severas.

•       Para prevenir aloimunización

•       Para permitir la transfusión en comunidades con impedimentos religiosos.

•       Para recuperar la sangre perdida en determinadas intervenciones (recuperación intraoperatoria y postoperatoria).

•       Para reducir la necesidad transfucional sin riesgo de hipovolemia y aportar hematíes frescos (hemodilución)

Solicitud Médica:

Solicitar por escrito por parte del médico tratante el banco de sangre. En dicha petición debe constar datos del paciente, motivo de la autotransfusión, número de unidades requeridas y fecha exacta de la intervención.

Consentimiento del donante:

El paciente debe firmar la solicitud aceptando todas las explicaciones de sus riesgos y ventajas. En caso de que sea menor de edad, dicho consentimiento debe ser firmado por sus padres, tutor o encargado correspondiente.

EL paciente también firmará su consentimiento de donar esta sangre en caso de no necesitarla en su intervención.

Esto último depende de la institución ya que en algunas es destruida al alta del paciente.

Edad:

No hay límite para éstas donaciones. La única observación es la de donaciones infantiles que se debe ajustar las condiciones de la extracción al peso del donante y valorar las capacidades de comprensión y el grado de colaboración del mismo.

Peso:

En los individuos de bajo peso, menos de 50 kilos, la donación se ajustará para realizar una extracción no superior al 12% de la volemia. La volemia en un adulto suele considerarse de 70 ml/kg para varones y 65ml/kg para mujeres. Como regla práctica se extraerá 8 ml menos por cada kilogramo por debajo de 50 kg de peso. En los casos en los que el volumen adecuado sea inferior de 300 ml, la tasa de anticoagulante se ajustará a la siguiente fórmula:

Volumen anticoagulante original de la bolsa X peso del donante 50 kg.

Hemoglobina:

La cifra de hemoglobina anterior a cada donación debe ser superior a 11 gramos decilitros o a 33% del hematocrito.

LAS CUARTRO MODALIDADES PARA LA TRANSFUSIóN AUTóLOGA DE SANGRE SON:

•       Colección prequirurgica de sangre autóloga.

•       Colección intraquirúrgica de sangre.

•       Colección de sangre postquirúrgica.

•       Hemodilución itraquirúrgica.

COLECCIóN PREQUIRURGICA DE SANGRE AUTOLOGA o Depósito preoperatorio:

La colección prequirurgica de sangre autóloga reduce significativamente o evita completamente la transposición de sangre alogénica. Se mejoraría la transfusión por la instalación de un programa de colección prequirúrgica realizando, la educación en el staff médico y los pacientes elegidos. Es importante rescatar de este programa las ventajas médicas para el paciente, selección de pacientes adecuados, uso de suplementos orales ( hierro), fuentes de informaciones adicionales.

Pruebas para enfermedades de transmisión transfusional y consentimiento informado.

En el presente no es necesario efectuar las pruebas en las unidades que se transfundirán en el mismo servicio donde se extrajeron. Las unidades deben ser almacenadas y manipuladas con el debido cuidado.

Los standars de la AABB establecen que se deben hacer las siguientes pruebas antes de la expedición, durante cada período de 30 días: HB-sAg; HIV-l-Ag; anti-HIV; anti HCV; anti-HBc; y una prueba serologica para la sífilis.

Si todas las unidades se expiden juntas se pueden realizar pruebas en la donada más recientemente ya que da la información más significativa.

El consentimiento informado para la extracción autóloga es diferente del de las donaciones voluntarias regulares. El paciente-donante debe ser informado de la posibilidad de resultados inesperados y la posibilidad de que pueda necesitarse la transfusión de sangre alogénica adicional.

�También la AABB requiere que el médico del paciente sea notificado de los resultados anormales de las pruebas. En las unidades que van a ser despedidas es necesario el consentimiento del médico para las unidades que son positivas en algunas enfermedades.

Hierro suplementario:

El hierro insuficiente es el factor limitante para la extracción de múltiples unidades de sangre durante un corto intervalo. El paciente debe ingerir hierro suplementario antes de la primera extracción de sangre para permitir una ingestión máxima de hierro. La dosis y el programa de ingestión debe ajustarse para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales.

CATEGORíAS ESPECIALES DE PACIENTE:

La extracción autóloga puede ser realizada en pacientes que no serían en ningún caso, considerados para la donación alogénica. Los pacientes pediátricos también pueden participar en programas de extracción prequirúrgica.

La disponibilidad de la asistencia médica es importante para la aptitud del paciente.

Aquellos pacientes con estenosis o con enfermedad aortica severa de la coronaria izquierda, son considerados riesgosos para la extracción autóloga.

La extracción de sangre a embarazadas es controvertida. Muchos centros dan una seria consideración a la extracción autologa para mujeres con aloanticuerpos con antígenos múltiples o con placenta previa u otros problemas que les planteen un alto riesgo para una hemorragia antepartum o intrapartum.

Los criterios de vigilancia contemplan que la tasa de Hemoglobina y el hematocrito final óptimos estén por encima de 10 grs./dl y 30% respectivamente. El volumen sanguíneo a tratar depende del peso del paciente y del hematocrito inicial.

RECUPERACIóN INTRAOPERATORIA o Colección de sangre Intraquirúrgica:

Esta segunda modalidad de transfusión autologa se basa en la reinfusion al paciente de la sangre perdida durante el acto quirúrgico. La sangre es recogida del campo operatorio mediante un procedimiento de aspiración, posteriormente filtrada y reinyectada al paciente.

Tiene un gran interés en intervenciones con gran cantidad de pérdida sanguínea como ser la cirugía cardiovascular con BY PASS y presenta la ventaja de la rapidez.

Las contraindicaciones de este procedimiento son también la existencia de infección activa y las intervenciones de procesos neoplásicos, en los que podría originarse una diseminación metastasica de tumores.

RECUPERACIóN DE SANGRE POSTOPERATORIA o Colección de sangre Postquirúrgica:

La tercera forma de transfusión autologa es recuperar la sangre acumulada en la cavidad del campo operatorio, una vez finalizada la intervención, para reinfundirla. No se emplea frecuentemente por sus dificultades técnicas y porque sus indicaciones son muy precisas. Solo se usa en intervenciones en las que la sangre se acumula en cavidades. La sangre es recogida por drenaje en un tubo sistema plástico. Deberá ser reinfundida antes de las seis horas de su recolección dado el peligro de proliferación bacteriana. La sangre empleada contiene factores activos de coagulación y restos celulares, los que podrían llegar a causar efectos secundarios. Aproximadamente el 70% de la sangre perdida es recuperada.

HEMODILUCIóN:

Consiste en extraer del paciente de 2 a 4 unidades de sangre en un período muy cercano a la intervención y luego reponer la volemia con cristaloides.

El momento de su realización varia dependiendo del producto extraído y de la técnica. Se realiza un monitoreo continuo del paciente para seguir detalladamente su estado hemodinámico, y generalmente la sangre extraída debe reinfundirse tras la intervención.

La técnica se basa en que cuando el hematocrito disminuye hasta el 30% aprox. (la hemodilución disminuye la viscosidad de la sangre). Hay un incremento en la liberación de oxigeno hacia los tejidos, este hecho equilibraría la poca capacidad de transporte de oxígeno al disminuir la masa de eritrocitos. De ésta forma se puede evitar la contínua visita a los bancos de sangre y además se dispone de una sangre fresca, teniendo ésta una menor capacidad de liberación de oxígeno. Utilizando ésta técnica, se puede reducir la transfusión de sangre homóloga hasta un 25% o evitarla definitivamente.

Existen varias contraindicaciones que se deben considerar, teniendo entre estas la anemización, la existencia de problemas cardiopulmonares, ingestión de beta-lactámicos, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

Originalmente el procedimiento debe realizarse después de la inducción de la anestesia en la sala de operaciones .

La sangre se extrae en bolsas con CDP o CDPA-1 y se conserva a temperatura ambiente por un período no mayor a seis horas en el mismo quirófano hasta su transfusión, con lo que se produce escaso deterioro de plaquetas o factores de coagulación. Un dato a considerar es el riesgo de sobrecarga por la administración de diuréticos.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

La hemodilución suele emplearse para procedimientos con una pérdida esperada de sangre de por lo menos un litro o más del 20% del volumen de sangre del paciente, siempre que el Hto, prequirurgico sea el adecuado. Los criterios para la selección de los pacientes son los siguientes:

�   Pérdida de sangre esperada de 1-2 lts.

�   Hb prequirúrgica => a 12 g/dl

�   Ausencia de enfermedad coronaria

�   Ausencia de coagulopatía

�   Ausencia de hipotensión severa

�   Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva

�   Ausencia de enfermedad renal significativa

�   Ausencia de cirrosis

CONTRAINDICACIONES MÉDICAS

La única contraindicación absoluta para realizar la autodonación con predepósio es la existencia de bacteriemia en el momento de la donación, puesto que los gérmenes pueden desarrollarse y proliferar a temperatura baja.

Los antecedentes de convulsiones, epilepsia y estenosis aórtica sintomática o cardiopatías de tipo arrítmicas, cardiopatía isquémica o valvulopatías cardíacas son contraindicaciones a valorar por el médico a cargo de la unidad de donación. Las coagulopatías o algún tipo de sangrado activo también constituyen contraindicaciones.