introduccion

La Obesidad como enfermedad se ha convertido en una de las enfermedades de riesgo para la salud de la población cubana, por sus características. De ahí que es propósito de este trabajo ofrecer reflexiones teóricas sobre el diagnóstico, las complicaciones, el pronóstico y los tratamientos, el rol de la actividad física: (el ejercicio y el metabolismo, la termogénesis en el tratamiento, en ambiente hipobárico, modificaciones fisiológicas producidas por la presión, la utilización de sustratos, la dieta, prescripción del ejercicio en estos tipos de pacientes, beneficios, efectos y resultados a través del ejercicio físico, tratamientos de la obesidad a través del deporte sobre la base de una concepción bioética.

la obesidad dentro del programa de adelgazamiento en el sector de la salud.

Diagnóstico de la obesidad.

La obesidad representa un extremo de una curva de distribución de la grasa corporal sin un punto de corte fisiológico definido. A efectos prácticos, basta la simple inspección: si una persona parece gorda, la persona está gorda.

Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnóstico de ciertos trastornos, por ejemplo, la joroba de búfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulación de líquido en el hipotiroidismo.

Reconocer el significado de la distribución de la grasa corporal, particularmente del depósito de grasa visceral, ha hecho progresar considerablemente la comprensión de la obesidad. Esta distribución se valora clínicamente mediante el cociente cintura/cadera, definiéndose la obesidad de la mitad corporal superior como de alto riesgo cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las mujeres. El riesgo, no obstante, es directamente proporcional a la magnitud del cociente, independientemente del sexo. La superior mortalidad y morbididad de los hombres es función de su cociente cintura/cadera mayor.

Complicaciones de la obesidad.

Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen que es la segunda causa de muerte detrás del tabaco.

Se cree que muchas de las alteraciones metabólicas de la obesidad están causadas por la grasa visceral abdominal, la cual conduce a un aumento de concentración de ácidos grasos libres en la vena porta y, en consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hígado, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hipertensión. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias y, finalmente, a arteriopatía coronaria.

Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayoría de las personas que reciben tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus complicaciones que los hombres. Los hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo.

Pronóstico y Tratamiento de la obesidad.

El pronóstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de los tratamientos permiten perder peso, pero la mayoría de las personas vuelven a su peso anterior al tratamiento en 5 años.

En años recientes, los objetivos y los métodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una pérdida de peso modesta, 10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la mayoría de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual sólo se consigue raras veces y, si se alcanza, resulta tan difícil de mantener. La "solución del 10%" se ha convertido en el objetivo de la mayor parte de los programas de tratamiento.

El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la pérdida de peso durante el tratamiento, es cambiar el objetivo de la pérdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso posible en el contexto de la salud general.

Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se describen a continuación.

Los programas son el recurso de la mayoría de las personas obesas que buscan ayuda. Un médico puede ayudar a los pacientes obesos familiarizándoles con esos programas. Esto incluye grupos de autoayuda, como programas comunitarios y laborales, libros y artículos de revistas, productos para perder peso y fórmulas de sustitución de comidas.

En los programas no clínicos tienen una estructura creada por una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso, suplementados con materiales de instrucción y orientación preparados en consulta con profesionales sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no más de un año de tratamiento y la eficacia de los programas comerciales es difícil de evaluar porque publican pocas estadísticas y tienen tasas elevadas de abandono. En cualquier caso, su fácil disponibilidad los ha hecho populares. Los médicos pueden colaborar con los pacientes ayudándoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner énfasis en la actividad física.

En nuestro país los programas clínicos son proporcionados por profesionales colegiados a través del sistema nacional de salud, a menudo para perder peso, y también con la práctica individual o de grupo.

Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento dietético y nutricional, modificación de la conducta, fármacos y cirugía.

Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de "ponerse a dieta"; en su lugar se insiste en un cambio prolongado de los hábitos alimentarios. La mayoría de los programas enseñan a los pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios. Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas en calorías, que proporcionan 400 a 800 kcal/día, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente que los pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de peso que han perdido.

 Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no clínicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el análisis del comportamiento que debe cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho de comer, con esfuerzos para hacer más lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar comida) hasta los más inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido energético). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un registro detallado, se emplea para determinar qué conductas deben modificarse y reforzarse. La educación nutricional es cada vez más importante en esos programas, como también las medidas para aumentar la actividad física. La terapia cognitiva está aplicándose para superar actitudes autodestructivas y de mala adaptación ante la reducción del peso entre las personas obesas, y para enseñar a estar prevenido ante las recaídas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso.

Fármacos: Los numerosos beneficios de una pérdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de mantener dicha pérdida, han vuelto a encender el interés en la farmacoterapia de la obesidad, especialmente desde que los fármacos más recientes tienen menos potencial de abuso que los utilizados en los años 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopatía cardíaca generalizada en pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinación con fentermina (conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qué efecto tendrá la desgraciada revelación sobre la prescripción de fármacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros fármacos de libre dispensación son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.

Cirugía: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirúrgicos son el tratamiento de elección. Pueden dar por resultado grandes pérdidas de peso que suelen mantenerse bien durante > 5 años. Las operaciones más comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivación gástrica, reducen radicalmente el volumen del estómago mediante la creación de una bolsa gástrica de un volumen no mayor de 25 ml.

La pérdida de peso tras la cirugía es rápida al principio, y se hace gradualmente más lenta a lo largo de un período de 2 años. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40 y 60 kg. La pérdida de peso va acompañada por una intensa mejora en las complicaciones médicas e igualmente en el estado de ánimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.

ROL DE LA ACTIVIDAD FISICA EN EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD.

El aumento en la prevalencia de obesidad en la mayoría de los países se ha producido en forma paralela al aumento del sedentarismo asociándose a ésta como un fenómeno de causa efecto.

Dicha asociación sedentarismo - obesidad ha sido ampliamente demostrada. Por otro lado, son  ya clásicos  los estudios que muestran una asociación entre el tiempo que los niños están frente a la TV con obesidad producida en ese período y en la vida adulta. Aún así, el grupo infantil normalmente es más activo que los adolescentes y adultos. En estos últimos y muy especialmente en las mujeres, la inactividad es parte del modo de vida actual.

 La inactividad física representa mucho más que la ausencia de actividad, ya que generalmente se asocia a incrementos en el consumo de alimentos de alta densidad energética. La correlación entre horas frente a la TV y aumento en el consumo de alimentos de alta densidad energética, ha sido demostrada en todos los grupos etáreos.

La actividad física en el tratamiento de la obesidad.

La actividad física se puede definir como una acción que involucra la masa muscular y produce una consiguiente elevación en el metabolismo energético. El ser humano está genéticamente "programado" para esta función.  En la utilización de la actividad física como un elemento promocional de salud, debe tomarse en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, que los conocimientos actuales aportados por la fisiología del ejercicio requieren establecer una diferenciación entre actividad física, ejercicio y entrenamiento. La actividad física cotidiana o habitual usualmente no permite generar cambios o adaptaciones a nivel de células, órganos o sistemas corporales. El ejercicio físico es aquella actividad que puede o no estar dentro de parámetros  o umbrales con efectos positivos para la salud. El entrenamiento físico es una actividad compuesta por ejercicios dosificados en volumen e intensidad que permiten mejorar los niveles de capacidad funcional del individuo en cuestión.

 El ejercicio dosificado puede caracterizarse por ser de una intensidad leve, que corresponde a actividades por debajo del 35% de la capacidad aeróbica máxima (VO2 max), el ejercicio moderado que se sitúa en un rango de intensidad entre el 35 % y 75 % de la VO2 max  y el ejercicio de intensidad alta que está por sobre el 75% de la VO2 max.

Cada intensidad del ejercicio requiere en mayor o menor grado de sustratos fosforados (ATP, Creatina-P), glucídicos o lipídicos. Cada uno de éstos recluta tipos de fibras musculares diferentes, las cuales experimentan cambios intracelulares también diferentes, que modifican a su vez, a los factores centrales de manera diferente, alterando el perfil bioquímico del sujeto de manera aguda. 

El ejercicio y el metabolismo en el  paciente obeso.

Como resultado del entrenamiento físico se producen diversas adaptaciones metabólicas que pueden ser ventajosas para el tratamiento de la obesidad en que básicamente el aumento del potencial oxidativo, es decir, la posibilidad de metabolizar grasas e hidratos de carbono de manera aeróbica, produce adaptaciones periféricas muy deseables. Dentro de ellas la más importante es el aumento de la sensibilidad insulínica (o la disminución de la resistencia a la insulina) presente al parecer en una alta proporción de las personas obesas.

 En muchos individuos, la asociación entre bajos niveles de actividad física y resistencia insulínica con resultado de hiperinsulinemia, es el vínculo entre la obesidad, especialmente la de tipo abdominal- con hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad coronaria. La normalización del perfil metabólico (glicemia, perfil lipídico, tolerancia a la glucosa y sensibilidad insulínica) que se produce como consecuencia del ejercicio, permite la disminución de la morbimortalidad por estas causas.

El ejercicio, especialmente el de intensidad leve, produce un aumento en la sensibilidad a la insulina. Al comienzo del ejercicio leve, la lipólisis incrementa rápidamente en casi 3 veces, aumentando de este modo, la disponibilidad de ácidos grasos libres. Esto ocurre en todos los sujetos independientemente  de su IMC, ya que no se ha encontrado en ellos ninguna alteración a este proceso. En la medida que los programas de ejercicio leve a moderado facilitan la pérdida de peso, aún ejercicios de baja intensidad pueden mejorar la sensibilidad a la insulina a través de la pérdida de grasa corporal.

Al respecto debemos considerar que si bien la lipólisis se desencadena mediante la disminución de los niveles de insulina y un aumento de catecolaminas, esto no asegura una consiguiente metabolización por parte del músculo, ya que a estos niveles, celulares y mitocondriales, el transporte y la oxidación de los lípidos depende del estado o capacidad funcional de la célula muscular. El entrenamiento sistemático, aumenta los transportadores  de ácidos grasos al interior de la célula y también la densidad y actividad mitocondrial o enzimática oxidativa.

Por estos motivos, el estimulo de la actividad física con el fin de aumentar el gasto energético, no es suficiente para producir un aumento de la capacidad funcional antes descrita. Esto ocurre únicamente cuando los umbrales o niveles de ejercicio son lo suficientemente intensos para desencadenar la síntesis de proteínas, tanto funcionales como estructurales, que en definitiva son las responsables del aumento de los mecanismos oxidativos y también de la consolidación de los cambios de hábitos de actividad física.

Estas variedades de ejercicio son una excelente forma de quemar grasa y aumentar la capacidad del músculo para utilizarla durante la actividad física. Esto es realmente importante ya que los obesos parecen tener una capacidad disminuida para oxidar grasa en el músculo esquelético, a pesar de que, como se mencionara anteriormente, su respuesta lipolítica al ejercicio puede ser adecuada. La cantidad y localización de los triglicéridos intramusculares tienen una alta correlación con resistencia insulínica.

El ejercicio y la termogénesis en el tratamiento de la obesidad.

El efecto térmico de los alimentos es el aumento de gasto energético que se produce durante varias horas después de la ingesta de una comida y representa en promedio 10% de la ingesta energética. Su magnitud varía tanto con la cantidad como con la calidad de los alimentos consumidos.

En la obesidad frecuentemente el efecto térmico de los alimentos está disminuido ya que la capacidad de termogénesis parece estar negativamente asociada con la masa grasa  y el gasto metabólico basal, que se encuentran aumentados en obesos.

El efecto del ejercicio físico sobre la termogénesis ha sido estudiado con resultados poco consistentes, ello probablemente por la dificultad de independizar el efecto de las comidas del efecto de la composición corporal y del gasto energético producido por el mismo ejercicio.

Estudios bien diseñados que comparan sujetos obesos y delgados pareados por masa magra y cuidando que no se produzcan cambios en la composición corporal por efecto del ejercicio, han demostrado que el efecto térmico de los alimentos aumenta significativamente en los obesos insulino-resistentes después de una sesión de ejercicio el cual puede mantenerse hasta por 24 horas.

En sujetos delgados el ejercicio previo no aumenta la termogénesis, posiblemente porque ellos generalmente tienen mejor estado físico y mayor actividad basal.

Aún cuando una sesión de ejercicio puede aumentar  la termogénesis hasta un 40% en obesos, el incremento absoluto de gasto energético es pequeño. Sin embargo, en el largo plazo, ello puede contribuir a mantener el balance energético. Por otro lado, el empleo de un nivel de entrenamiento individual adecuado, con umbrales óptimos de acuerdo a la condición física del sujeto y ajustados para aumentar gradualmente la intensidad de las sesiones de entrenamiento, producirá un gasto energético adicional en el período posterior al entrenamiento. Esto implica  que los procesos de recuperación muscular y su balance de sustratos se hacen a expensas de mecanismos oxidativos que elevan el metabolismo de reposo por varias horas después de haber ejecutado dicha sesión de ejercicios.

Ejercicios en ambiente hipobárico.

La realización de ejercicios físicos en la altura han puesto de actualidad los efectos de la altura sobre el organismo humano y las patologías que pueden desencadenarse, y dar lugar a diversas situaciones de urgencias.

Es preciso aclarar que las diferentes repercusiones sobre el organismo van a depender del nivel de altitud. Atendiendo a criterios biológicos se ha establecido la siguiente clasificación:

• Baja altitud: hasta 1 000 metros sobre el nivel del mar. Los individuos sanos no presentan ningún efecto.


• Media altitud: entre 1 000 y 2 000 metros. Se presentan diversos efectos que afectan el rendimiento físico.


• Alta altitud: entre 2 000 y 5 500 metros. Los efectos se presentan tanto en reposo como en ejercicios.


• Muy alta altitud: por encima de los 5 500 metros. Los efectos son muy perjudiciales de manera que la vida de forma permanente es imposible.

Evidentemente los entrenamientos deportivos solo pueden llevarse a cabo en situaciones de altura moderada, entre 1 000 y 3 000 metros, en las que se producen cambios a nivel fisiológico, pero la aparición de procesos patológicos importantes es poco frecuente, además en el asentamiento poblacional de Topes de Collantes la altura existente es de aproximadamente de 800 metros sobre el nivel del mar.

La altitud produce efectos sobre el organismo, con esta se reduce la presión barométrica sin que la composición del aire varíe (79.04 % de nitrógeno, 20.93 % de oxigeno y 0.03 % de dióxido de carbono). El desenso de la presión atmosférica supone una menor presión parcial de oxigeno en el aire respirado, lo que dificulta el intercambio de los gases respiratorio con la sangre, por lo que disminuye la presión arterial de oxigeno y, por tanto, el aporte del mismo a los tejidos produciendo una situación de hipoxia relativa, que es el efecto físico fundamental que va a desencadenar toda una serie de respuestas a corto y largo plazo en el organismo expuesto.

Pero el organismo sufre de otros factores bajo la influencia de la altura como es:

La temperatura: esta desciende con la altura, aproximadamente 1˚ C por cada 150 metros de altura sobre el nivel del mar.

La humedad relativa: que es la cantidad de vapor de agua en la atmósfera la cual disminuye con la altitud aproximadamente el 50 % en 2 000 metros. Esta escasa humedad favorece la deshidratación, dado que el cuerpo pierde un gran volumen de agua a través de evaporación respiratoria y del sudor debido al aire seco.

La resistencia al aire: disminuye con el descenso de la presión barométrica, por lo que también es menor con la altitud. Este hecho es importante porque el descenso en la densidad del aire reduce la cantidad de trabajo que deben realizar los músculos respiratorios para vencer la resistencia de las vías aéreas durante la respiración.

 La intensidad de la radiación solar: aumenta con la altura, aproximadamente de un 2 % a 4 % cada 100 metros hasta llegar a los 2 000 metros. Esto es debido fundamentalmente a que atraviesa un espesor de atmósfera mas reducido y que el menor vapor de agua existente disminuye la cantidad de la absorción de la radiación solar.

Modificaciones fisiológicas producidas por la presión.

Estas modificaciones serán distintas según la altura y si la exposición a la misma se produce de forma aguda o crónica. La respuesta aguda es la que tiene lugar desde las primeras horas de exposición súbita hasta los tres primeros días de estancia; mientras que la respuesta crónica o adaptación se refiere a los cambios que tienen lugar al tercer día.

Se produce una respuesta del organismo, para tratar de compensar la menor presión parcial de oxigeno en la sangre, fundamentalmente basada en:

• Aumento de la ventilación pulmonar: tanto en reposo como durante el esfuerzo, este incremento persigue que entre un mayor volumen de aire en los pulmones, puesto que el número de moléculas de oxigeno en un determinado volumen de aire es menor en altitud. En la altura es preciso inspirar mas aire para suministrar la misma cantidad de oxigeno que cuando se respira a nivel del mar.


• Incremento del gasto cardiaco: lo mismo en reposo que durante la realización de ejercicios submáximos. Esta modificación se produce a costa de un aumento de la frecuencia cardiaca, que es suficiente para compensar la reducción del volumen sistólico, que tiene lugar debido a la menor cantidad de plasma existente. Con niveles máximos de esfuerzo, tanto el volumen sistólico máximo como la frecuencia cardiaca disminuyen en la altitud, con lo que el gasto cardiaco máximo permanece igual o se reduce un poco.


• Perdida del volumen plasmático: esta hipovolemia parece causada por una serie de factores entre los que se encuentra el aire fresco y seco, que aumentará la perdida de agua por las vías respiratorias, asociado a la hiperventilación y un posible aumento de la permeabilidad de la pared vascular.


• Hemoconcentración: debido a la perdida de plasma y en un intento del organismo de aumentar la cantidad de oxigeno transportado por cada unidad de volumen de sangre.


• Un aumento en el pH de la sangre: causado por la perdida excesiva de CO2 a través de los pulmones por el aumento brusco de la ventilación, dando lugar a una alcalosis respiratoria.


• Aumento en los niveles de 2' 3 - difosfoglicerato: este incremento producirá una disminución en la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno, con lo que la curva de disociación se verá desplazada hacia la derecha, facilitando la cesión del oxigeno por la hemoglobina.


• Y diversas alteraciones hormonales en menor grado.

Todos estos cambios no logran compensar el efecto de la hipoxia en el consumo máximo de oxígeno, que desciende casi proporcionalmente con la altitud, afectando negativamente al rendimiento aeróbico.

El ejercicio y la utilización de sustratos en el tratamiento de la obesidad.

Uno de los aspectos que es necesario abordar respecto a los efectos del ejercicio físico en la obesidad, se refiere a  la composición de los sustratos que se oxidan  y la velocidad con que ocurre este fenómeno. En sujetos entrenados, el ejercicio no sólo produce un aumento de la oxidación de las grasas durante la ejecución del mismo, sino además hay un aumento de la oxidación en reposo.  Un aumento en la capacidad para oxidar grasas puede ayudar a mantener el balance de este macronutriente (y en consecuencia mantener el balance de grasa) con una masa grasa menor en individuos con predisposición a aumentar de peso.

En sujetos de peso normal, los efectos que produce el ejercicio sobre la utilización de sustratos son bastante claros. En estos casos se produce una reducción tanto en la utilización de glucógeno muscular como en el nivel de glicemia, como asimismo un aumento en la oxidación de grasas. En individuos obesos aunque la evidencia aún no es concluyente, se ha podido observar en la mayoría de los estudios que la oxidación de grasas no varía como consecuencia del ejercicio de baja intensidad, que es el que por razones obvias se le recomienda a los obesos. Sin embargo, es necesario reconocer que a medida que aumenta la intensidad de los ejercicios, también aumenta la fracción de lípidos de la mezcla a metabolizar.

De estas observaciones se desprende la importancia de que en una primera etapa del plan de entrenamiento, el objetivo de este, sea el de aumentar la capacidad física del sujeto obeso, independientemente de la baja de peso y por sobre todo aumentar la tolerancia al esfuerzo ya que los sujetos sedentarios y obesos dependerán en gran parte de la energía de origen anaeróbico, con la consiguiente formación de ácido láctico lo que inhibe la glicólisis mediante la acción de éste sobre la enzima reguladora  que es la fosfofructokinasa (PFK) y por ende la capacidad de trabajo disminuye.

En la medida que la capacidad oxidativa del músculo aumenta, la producción de energía por intermedio de la actividad mitocondrial, produce una mayor cantidad de citrato, el cual también inhibe dicha enzima, bloqueando la PFK y disminuyendo la glicólisis y dando paso a la incorporación de lípidos a la mitocondria. Este proceso es paralelo y favorece la oxidación de grasa, ya que disminuye la formación de un inhibidor de carnitina.

El ejercicio y la dieta en el tratamiento de la obesidad.

La combinación de dieta y ejercicio acelera la pérdida de grasa, preserva o aumenta levemente la masa magra y previene o desacelera la disminución de la tasa de metabolismo basal (TMB), más efectivamente que la dieta sola. La mayoría de los estudios publicados aportan evidencia que el ejercicio es útil en la mantención de la masa magra. En pacientes que perdieron en promedio 10 kg. de peso, la pérdida de masa magra varia entre 1,7 y 2,9 kg.

Además de este efecto protector sobre la masa magra, se ha establecido que el ejercicio acelera la pérdida de masa grasa durante la restricción dietaria, independiente de los cambios en la masa magra.

Estudios efectuados en personas sometidas a severa restricción dietaria muestran que la respuesta adaptativa de la TMB contra la pérdida de peso, contrarresta los efectos estimulantes del ejercicio sobre la TMB. Es por ello que la interacción entre ejercicio y restricción dietaria es mejor en condiciones de restricción dietaria moderada  que en severa, en la que tiende a desaparecer.

Dentro de las estrategias para mantener el peso después de haber conseguido una reducción, el ejercicio físico  constituye una importante herramienta. Se ha demostrado que un gasto energético de aproximadamente 1500 kcal por semana o más permite mantener disminuciones de peso significativas al cabo de 2 años.

Este fenómeno esta explicado por la mantención de la capacidad de consumo de oxigeno adquirida durante el proceso de entrenamiento. Científicos han demostrado que un alto porcentaje (mas del 55%) de las personas sedentarias sometidas a los programas de actividad física tradicional (gimnasios), no adquieren efectos fisiológicos significativos por la falta de un mejoramiento mantenido de la condición física. Se ha fijado en 2200 kcal el monto de energía semanal que se debe gastar en entrenamiento físico para lograr los beneficios en la salud. Este gasto debe provenir de un metabolismo aeróbico y de un metabolismo anaeróbico.  Estudios experimentales a nivel nacional, muestran cambios significativos en los perfiles de salud y mayor adherencia al programa de modificación del estilo de vida, cuando la carga de entrenamiento alcanza el 60% anaeróbico y 40% aeróbico.

Aspectos a tener en cuenta al planificar los ejercicios físicos.

•         El ejercicio debe ser diario o por lo menos 3 veces por semana y por no meno de 45 minutos.

•         Las repeticiones de los ejercicios se aumentaran todas las semanas gradualmente, según las características del paciente.

•         Para aplicar el programa de ejercicio debe tenerse en cuenta:

                      1.      Edad del paciente.

                      2.      Grado de obesidad.

                      3.      Severidad de la enfermedad.

                      4.      Patologías asociadas (hipertensión, infarto, diabetes, úlcera abierta, etc.)

•         El ejercicio debe tener un orden lógico de ejecución.

•         Todo paciente debe conocer que en la practica de la actividad física se movilizan musculos y articulaciones que hasta el momento están limitadas, lo que trae como consecuencia  la aparición de molestias musculares que pueden durar varios días.

•         Durante el entrenamiento son muy importantes los ejercicios respiratorios, los que deben intercalarse entre los diferentes ejercicios.

•         Cada paciente debe conocer las características de su enfermedad, para de esta forma ayudar a los especialistas en un mejor control y chequeo de la enfermedad.

Objetivos del tratamiento con obesos.

1.    Provocar la disminución del peso en el menor tiempo posible.

2.    Eliminar la posibilidad de enfermedades secundarias derivadas de la obesidad.

3.    Crear bienestar de salud.

Beneficios de la actividad física

Área física:

•         Evita la pérdida de masa muscular.

•         Favorece la movilidad articular.

•         Mejora la elasticidad, la fuerza y la agilidad.

•         Evita la desmineralización ósea.

•         Aumenta la capacidad respiratoria y la oxigenación de los tejidos.

•         Evita el deterioro del rendimiento card�aco y hace más efectiva la contracción card�aca.

•         Evita la fatiga al mínimo esfuerzo y mejora el rendimiento físico global.

•         Mejora la capacidad de contracción de la red arterial periférica, disminuye el riesgo de formación de coágulos y el éxtasis venoso.

•         Estimula la eliminación de las sustancias de desecho.

•         Evita la obesidad.

•         Asegura que la marcha sea más segura y rápida, eliminando los riesgos de caídas.

Beneficios de la actividad física

Área psíquica:

•         Conserva ágiles y atentos los sentidos.

•         Aumenta la ilusión de vivir.

•         Aumenta la alegría y el optimismo.

•         Refuerza la actividad intelectual.

•         Mejora la interrelación social.

•         Combate la soledad y el aislamiento.

•         Mejora la imagen personal.

•         Contribuye al equilibrio psicoafectivo.

•         Mejora y facilita el sueño.

•         El ejercicio es fuente de salud.

Prevención de enfermedades

•         Adapta la capacidad respiratoria a las enfermedades bronquiales.

•         Disminuye el peligro de IMA.

•         Disminuye el peligro de trombosis y embolismos.

•         Mejora la circulación arterial.

•         Evita la aparición de osteoporosis y atrofias.

•         Mejora la artrosis y la artritis.

•         Mejora la Diabetes Mellitus.

•         Aumenta la eliminación de colesterol, disminuyendo el riesgo de arterioesclerosis e hipertensión.

•         Frena las insuficiencias hormonales.

•         Aumenta la resistencia a las enfermedades psíquicas (ansiedad, depresión, neurosis, etc.).

Prescripción de la actividad física

1.    La edad no debe ser determinante fundamental del tipo de actividad, sino la condición general del evaluado.

2.    Cuando se indica ejercicio, los mejores resultados se obtienen si el programa es regular, realizando los ejercicios a la misma hora cada día, con una secuencia que establezca un período inicial de calentamiento, una fase de carga donde se centre la actividad y por último una disminución de la intensidad o enfriamiento.

3.    Debe prestarse atención al empleo de un vestuario confortable y práctico.

4.    Valorar uso de calzado adecuado y de las ortesis o aditamentos de los defectos ortopédicos.

5.    Toda reacción inusual debe ser objeto de consulta médica.

6.    Los aspectos psicológicos no pueden obviarse. La personalidad básica puede ser un elemento orientador de la actividad específica que se recomienda.

Contraindicaciones y limitaciones de la actividad física

Absolutas:

•         Infecciones e inflamaciones agudas.

•         Enfermedades infecciosas crónicas.

•         Tumores malignos (fase terminal).

•         Insuficiencias de órganos: corazón, hígado, riñones o suprarrenales.

•         Estenosis coronaria grave.

•         Angina de pecho con presentación tras ejercicio.

•         IMA reciente.

•         Aneurisma ventricular o aórtico.

Absolutas:

•         Extrasistolia ventricular.

•         Bloqueo auriculoventricular de 20 y 30 grados.

•         Embolismo pulmonar o sistémico reciente.

•         Corazón pulmonar crónico.

•         Enfermedades con alteración del equilibrio y la marcha.

Contraindicaciones y limitaciones de la actividad física

Relativas:

•         Antecedentes de T C E graves.

•         Enfermedades vasculares compensadas o extrasistolia ventricular que no aumenta con el ejercicio.

•         Bloqueo de rama izquierda.

•         Existencia de marcapasos.

•         Várices graves con historia de tromboflebitis.

•         Isquemia cerebral transitoria reciente.

•         Tratamiento con fármacos.

Limitaciones:

•         Menoscabos psicofísicos de pequeña o mediana intensidad.

•         Cardiopatías sin insuficiencia cardíaca manifiesta.

•         Post-cirugía cardíaca.

•         Disminuciones acusadas de la visión y de la audición.

•         órganomegalias y hernias abdominales.

•         Alteraciones músculo esqueléticas que dificulten la actividad motriz.

Objetivos del Acondicionamiento Físico

Pedagógicos:

Dar substrato de educación permanente a toda actividad.

Conocimiento de su cuerpo y sus cambios.

Conocimiento de sus obligaciones sociales.

Físicos de 1er orden:

a) sistema cardiorrespiratorio (resistencia aeróbica).

b) sistema osteomioarticular:

•         Movilidad articular.

•         Elasticidad muscular.

•         Fuerza.

Físicos de 2do orden:

a) favorecer el nivel de adaptación al medio.

b) equilibrio coordinación - reacción.

Factores:

•         Salud orgánica óptima.

•         Coordinación suficiente, fuerza y vitalidad ante las emergencias y para los requerimientos de la vida diaria.

•         Estabilidad emocional para soportar el estrés.

•         Conciencia social y adaptabilidad a los requerimientos del grupo.

•         Actitudes, valores y habilidades que estimulen a una participación satisfactoria en las actividades físicas.

Prescripción del ejercicio en los pacientes obesos.

Junto a una restricción dietaria, el componente fundamental en el tratamiento de la obesidad es el ejercicio físico, siempre y cuando sea llevado a cabo de una manera dosificada, sistemática y con cargas de trabajo adecuadas a la condición física de cada paciente obeso. La evidencia muestra que un balance energético negativo mantenido por varios meses, donde se incluye un aumento del gasto energético,  es mucho más efectivo en disminuir la grasa corporal. Además, se produce un aumento de la masa magra, que afecta tanto la TMB como el gasto total. Para lograr los beneficios mencionados, la actividad física debiera generar al menos un gasto energético adicional diario de aproximadamente 200 kcal, lo que equivale aproximadamente a  caminar unos 3 km a paso normal. Si se considera que un sujeto gasta aproximadamente 1 kcal /kg de peso/ km trotado  y 0.5 kcal por km caminado, un sujeto de 120 kilos gastara 60 kcal por cada km que camine, es decir 180 kcal en 3 km. Esto sin embargo no es fácil de poder lograr en el sujeto con sobrepeso en una primera etapa de su plan de entrenamiento.

Considerando que la actividad física no es popular entre los obesos, esperar una disminución de peso significativa solamente a través de ejercicios intensos y de larga duración que produzcan un gran gasto energético es irreal y aún peligroso. Sin embargo, en el proceso es necesario introducir la práctica de ejercicios, de alta intensidad, adecuados a las capacidades individuales  y supervisado de manera personalizada, para que se logre acondicionar la estructura corporal, realizar los movimientos biomecánicos correctos y alcanzar los efectos metabólicos deseados. Aunque la prescripción de ejercicio de mayor intensidad se asocia en general a menor adherencia, en los obesos sin problemas cardiovasculares ni músculo-esqueléticos u osteoarticulares y con estilos de vida activos, donde fue factible incrementar la intensidad de la actividad paulatinamente hasta llegar a 70-75% del VO₂  máximo.

Para individuos obesos, lo más práctico es recomendar sesiones cortas (5 min.) y frecuentes (>4 veces por día). El ejercicio puede ser de carácter continuo o intermitente. Este último, es más adecuado ya que se puede lograr un mayor gasto energético con una menor acumulación progresiva de ácido láctico. Aumentar la intensidad del ejercicio es importante ya que produce importantes beneficios, como reducción en la adiposidad, aumento del potencial oxidativo de los músculos,  reducción de la ingesta compensatoria post-ejercicio y un aumento de los efectos sobre la TMB.

Cabe hacer notar que en todos los sujetos debemos considerar el fenómeno de entrenabilidad. Cada persona responde al entrenamiento de manera diferente aún frente a una misma carga de trabajo o nivel de entrenamiento. Estas diferencias se evidencian en el tiempo de respuesta (rápida o lenta) o en la magnitud del cambio (grande o pequeño). En las personas obesas se deben manejar cargas de trabajo que mejoren la calidad de las estructuras musculares y articulares, lo que implica ejercicios de sobrecarga o con pesos adicionales sobre diversas palancas, que permiten a su vez optimizar el entrenamiento.

La intensidad, frecuencia y duración del ejercicio puede y debe irse ajustando de acuerdo a los progresos que el paciente vaya experimentando, con el fin de lograr un nivel de exigencia sostenido en el tiempo. Por ejemplo, si un paciente con el entrenamiento mejora su condición física  mediante una carga de trabajo del 60% de su VO2 máx, al cabo de algunos entrenamientos, esta carga podría equivaler a solamente un 50% de su capacidad aeróbica máxima anterior. Teniendo en cuenta los aspectos de entrenabilidad señalados anteriormente, se pueden ensayar algunos esquemas tentativos.

Opción I.

La fase inicial cubre desde la 1a. a la 5a. semana. Inicia con sesiones de estiramiento, gimnasia suave y ejercicios aeróbicos de baja intensidad. La duración de la sesión de aeróbicos no debe ser mayor a 12-15 min. Este tipo de ejercicio producirá un gasto energético de ~200-300 kcal/sesión. La segunda fase es la de mejoramiento que tarda de 6-24 semanas y es caracterizada por un aumento progresivo de la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio. En ciertos individuos en que la capacidad funcional es baja, la transición desde caminar a trotar podría ser lograda mediante el uso combinado de caminata/trote y progresando hacia un ejercicio de mantenimiento. Antes de incrementar la intensidad es necesario mejorar la duración. La tercera fase es de mantenimiento, los participantes deberán ejercitar al 70-80% de su capacidad funcional por al menos 30-45 min, con una frecuencia de  4-5 veces a la semana. La forma de calcular la capacidad funcional es mediante la fórmula: 220 - edad.  Esta información permite calcular la frecuencia cardíaca a esperar en máximo trabajo cardíaco en obesos de ambos sexos.  Por ejemplo, una persona de 40 años tendrá una frecuencia cardíaca máxima de 220-40=180 latidos por minuto.  La forma apropiada de conocer la frecuencia cardíaca es mediante monitores de ritmo cardíaco y en ausencia de ellos, una forma fácil es tomar el pulso inmediatamente después de finalizado el ejercicio, reconociendo que se producirá una leve subestimación de los valores reales porque el pulso tiende a bajar al suspender la actividad.

Opción II.

Este esquema algo más elaborado, integra varios aspectos del entrenamiento y que recientemente están siendo aplicados en carácter experimental consiste en:  

Etapa 1.

ü  Medición de la capacidad física y funcional.

ü  Clarificación y  discusión del diagnostico del nivel de aptitud.

ü  Planteamiento de los objetivos inmediatos y mediatos.

ü  Plan de ejercicios de exploración funcional.

Etapa 2.

ü  Aumento de la capacidad funcional anaeróbica localizada.

ü  Aumento de la capacidad anaeróbica general.

ü  Movilidad articular con resistencia asistida.

Etapa 3.

ü  Aumento de la capacidad funcional cardiorespiratoria, mediante el control de frecuencia cardiaca considerando  velocidad de adaptación, nivel de tolerancia y velocidad de recuperación.

Etapa 4.

ü  Transferencia del entrenamiento a las actividades físicas habituales.

Etapa 5.

ü  Control y supervisión de la capacidad metabólica y de la condición física.

Etapa 6.

ü  Cuantificación de la capacidad física e incremento de la carga de trabajo.

  Esta planificación de entrenamiento en pacientes obesos ha significado una mayor adherencia al plan y también efectos en calidad de vida reflejada en autonomía física del paciente a las  pocas semanas de haber iniciado el plan. Por otro lado, variables plasmáticas como insulina y triglicéridos experimentan cambios positivos de manera significativa.

Beneficios que produce el ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad.

Conjuntamente al riesgo de salud que se asocia a una adiposidad general, se reconoce en la actualidad que la grasa visceral de tipo abdominal constituye un riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares, varias dislipidemias y diabetes tipo 2. Respecto a la grasa abdominal, existe evidencia de que el ejercicio físico es efectivo en reducirla. Esta reducción es principalmente a expensas de grasa intraabdominal o visceral la que posee receptores y actividad lipolítica mayor que la adiposidad localizada en otras regiones. Estudios poblacionales han mostrado que hombres y mujeres físicamente activos, tienen una relación cintura/cadera inferior que sus pares sedentarios, mientras que estudios de laboratorio han confirmado que personas en buen estado físico tienen la lipólisis en reposo mayor que los inactivos. 

Por otra parte, es necesario destacar que la inactividad física en si misma constituye otro factor de riesgo independiente que predispone a enfermedades cardiovasculares.  Por lo tanto, el beneficio más directo es aumentar la actividad en individuos obesos y en ese sentido, la disminución que se produce tanto en la presión sistólica como diastólica en individuos hipertensos es un hecho comprobado.   Con ejercicio regular y sostenido, se han observado disminuciones entre 6-10 mm de Hg, cifra comparable a la que se obtiene con disminución de peso y restricción de sodio.

El ejercicio físico normaliza los lípidos sanguíneos. En particular, eleva las lipoproteínas de alta densidad (HDL), siendo éste un factor importante ya que niveles bajos de HDL  constituyen otro factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Este hecho hace que el coeficiente HDL/ LDL sea mayor y en consecuencia el riesgo cardiovascular también disminuya. Además, el ejercicio físico regular produce una disminución de los triglicéridos en aquellos individuos con valores inicialmente altos, a través de una mejoría de la sensibilidad a la insulina.

Cabe destacar que los efectos benéficos descritos pueden producirse en forma independiente de una disminución de peso. Además, las respuestas sobre variables metabólicas como fue mencionado anteriormente, dependen tanto de factores individuales como de las características del programa de ejercicios. Dentro de los factores individuales  podemos mencionar factores genéticos, estado nutricional y grado de aptitud física mientras que influye también el tipo, intensidad y duración del ejercicio.

Un hecho adicional  muy importante, en relación con los beneficios que proporciona el mantener una vida activa, es la asociación que se ha encontrado últimamente en varios estudios entre el nivel de capacidad cardio-respiratoria y la mortalidad general. El ejercicio físico puede no producir una disminución de peso en todas las personas, se observan beneficios de salud adicionales, incluso en los que presentan sobrepeso.

 En síntesis, la actividad física adicional a la habitual, que comprende ejercicios sistemáticos y dosificados, los que a su vez conforman un entrenamiento, representa para el ser humano y en especial para el obeso, un elemento adicional que junto a la nutrición adecuada forman los pilares fundamentales en la prevención y el tratamiento de este tipo de pacientes. Por otro lado, el sujeto sometido a entrenamiento físico, experimenta cambios tanto en su condición física como en su perfil metabólico, que a su vez lo protegen o disminuyen la probabilidad de enfermar o morir a causa de enfermedades crónicas, en comparación a sujetos semejantes pero en mala condición física.

Los conocimientos aportados por la investigación científica en el área de la biología del ejercicio, permiten a los profesionales de la salud prescribir ejercicio físico en forma más responsable y evitando así dejar de lado una  efectiva posibilidad de mejorar y optimizar  tanto  programas preventivos como terapéuticos.

La actividad física es el componente de mayor variabilidad en el gasto diario de energía, puede representar una cantidad significativa de las calorías de una persona muy activa. Sin embargo, la intensidad de la actividad física de las personas sedentarias no supera el 20 al 25% del gasto energético diario; debe recordarse que el individuo normal realiza permanentemente múltiples movimientos y gestos, con mucha variabilidad interpersonal.

El problema básico para la lucha contra la obesidad, es el cambio del estilo de vida relacionado con la actividad física y la dieta.

La disminución de la actividad física como causa de obesidad es una hipótesis obvia y atractiva, aunque generalmente insuficiente como causa única de investigación.

El gasto de energía por actividad física es muy variable, y la equivalencia creciente de obesidad ha sido paralela a la disminución de la actividad física. De todos modos, se ha demostrado que la obesidad esta asociada generalmente con niveles menores de actividad física.

En el paciente obeso el control de la ingesta calórica y la prescripción de actividad física son elementos fundamentales tanto en aspectos preventivos como terapéuticos. También esta claro que a los pacientes con alteraciones cardiovasculares, metabólicas y osteomusculares, la recomendación de ejercicio físico programado es un aspecto que difícilmente puede quedar de lado. Todo esto se debe básicamente a que el sedentarismo es uno de los factores de riesgo que más prevalece en nuestra sociedad y también debido a que la investigación científica ha aportado al área de la fisiología del ejercicio aplicada a la medicina, conocimientos que permiten de manera objetiva conocer los efectos de la actividad física sobre la capacidad funcional de órganos y sistemas y más aun cuando se relaciona con los mecanismos de adaptación y de regulación neuroendocrina del metabolismo que están involucrados tanto en el ejercicio aeróbico como anaeróbico.

Con el objeto de reducir de peso al paciente, el manejo de las estrategias debe apuntar a un balance energético negativo, es decir, provocar una situación en que el gasto energético diario supere al consumido o ingerido. En términos prácticos, debemos poner énfasis en el control del apetito y en la incorporación de actividad física en la vida habitual del paciente.

Paralelamente diseñar pautas en que el paciente se adhiera a esta nueva adquisición de hábitos tanto alimenticios como de ejercicio.

La selección de alimentos o la restricción de algunos de ellos por si solo pueden disminuir el peso pero sin una modificación adecuada de la composición corporal, es decir, sin saber si dicha disminución es a costa de tejido muscular o adiposo. El peso corporal, el índice de masa corporal y la composición corporal son variables del paciente a considerar de manera integrada para obtener un diagnostico y dar una adecuada prescripción del ejercicio.

Lo expresado anteriormente, queda ratificado por los estudios publicados por Blair y colaboradores en que se realizo un seguimiento de mas de 20.000 pacientes de una edad promedio de 43 años. Se pudo constatar que si bien el IMC es un excelente índice de clasificación del grado de obesidad y también de predicción de morbilidad y mortalidad, este no es tal si no se considera el "fitness cardio-respiratorio". Este estudio permitió concluir que sujetos con índices de masa corporal superiores a 27.5 pero con una adecuada capacidad de consumo de oxígeno (cardiorespiratory fitness) poseen de manera significativa, un menor índice de mortalidad que los de IMC inferiores a 24 pero con mala capacidad física. También este resultado fue extrapolado en que sujetos con mayor IMC pero buena condición física enfermaban menos de diabetes que los con IMC bajo, pero mala condición física. Todo esto nos permite concluir que el estudio de la capacidad funcional del paciente y su respectiva prescripción de ejercicios debe ser producto de un adecuado estudio sobre su composición corporal y de su nivel de condición física. El paciente obeso posee una masa muscular disminuida en relación a su peso total, fenómeno denominado actualmente sarcopenia, es decir, una perdida de las unidades contráctiles del tejido muscular (sarcómeros).

Este proceso producto del sedentarismo que caracteriza al obeso, debe ser revertido mediante ejercicio físico de resistencia, preparando y adaptando músculos y articulaciones al programa propiamente tal.

Los programas tienen dos vertientes fundamentales: están los dirigidos a pacientes obesos sin patologías asociadas complicadas; y los dirigidos a pacientes obesos con patologías asociadas como la diabetes mellitus, cardiopatías, hipertensión, etc. Como por ejemplo: un paciente infartado con más del 30% de obesidad, ele ejercicio no pasará del 60% de intensidad, pero se puede incrementar el tiempo de trabajo según la mejoría del enfermo. Con un paciente obeso diabético, se realizan los ejercicios controlando la hipoglicemias con cuidado, no incrementar el tiempo de trabajo sin este control.

Programas de actividad física

Orientación de la Actividad Física:

•         Movimientos de todas las articulaciones, conociendo los límites de cada una.

•         Contracción y estiramiento de todos los músculos.

•         Trabajo equilibrado de todos los grupos musculares.

•         Prestar especial atención al trabajo de las zonas musculares que permiten un mejor control postural: cintura, glúteos y columna vertebral.

•         Relajación.

•         Los ejercicios para equilibrio, tanto estático como dinámico, los basaremos en el control postural con variaciones del apoyo sobre el suelo (de pie, de puntillas, sobre un solo pie, etc.) y durante la marcha trabajando el esquema corporal.

•         La coordinación implica actuación del SNC y del SOMA, trabajar el control de grupos musculares diferentes de forma independiente, coordinación ojo - mano con lanzamiento y recepción, y ejercicios de manipulación y coordinación específica de brazos, manos, piernas y cabeza, etc.

•         La velocidad de reacción la estimularemos intentando disminuir el tiempo empleado en cambios de posición: sentarse, levantarse, agacharse, tumbarse, etc. y las técnicas para ahorrar energía en estos cambios; estimular reflejos y cambios de órdenes.

•         La Destreza: ejercicios segmentarios que impliquen una dificultad en cuanto a la relación con un material, utilizando la resolución de problemas como estrategia pedagógica.

Un programa de actividad física afecta la perdida de grasa en la medida que se incrementa la oxidación de las grasas/oxidación de los carbohidratos, o sea, que aumenta la oxidación de las grasas. Esta se evalúa con la duración del ejercicio y con el entrenamiento del individuo.

El tratamiento de la obesidad sin patologías asociadas tiene pilares o direcciones fundamentales: como la educación para la salud, la dieta, el tratamiento psicológico, los ejercicios físicos y las recomendaciones dietéticas para cada paciente individual.

En cuba, las características de los programas de ejercicios físicos son las siguientes: mejoran las funciones de los diferentes sistemas como por ejemplo la capacidad de trabajo o funcional del sistema cardiovascular. Mejora la capacidad respiratoria, incremento de la fuerza muscular, mejora la oxigenación, disminuyen las alteraciones que acompañan a la obesidad, fundamentalmente las articulaciones de las rodillas y los tobillos.

Los requisitos fundamentales a cumplir en las clases son: más de una hora de trabajo ininterrumpido en terreno no irregular, o sea de larga duración, tener buena ventilación, alejado de las fábricas e industrias, garantizar la hidratación, pesaje semanal y no diario para no caer en psicosis con el peso. Los ejercicios deben ser de bajo impacto (sin llegar al trote, si es obeso ligero puede alternar con algunos trotes para cuidar las articulaciones de las piernas), intensidad moderada entre el 70% y 85%, utilizar ejercicios aeróbicos, dinámicos y cíclicos y capaces de movilizar grandes grupos o planos musculares, y todo debe ser entre 5 y 6 veces por semanas.

Durante la primera semana la actividad aeróbica será de 600m, mientras que en la segunda semana aumentamos 200m, es decir que serían 800m, y así continuar incrementando hasta llegar a 3Km, máximo 5Km.

La marcha se comenzará durante 5� minutos las primeras dos semanas, a partir de la tercera semana aumentamos de 3� a 5� minutos hasta llegar a 20� minutos, es ideal llegar hasta 30� minutos.

En la bicicleta estática comenzamos las primeras sesiones entre 3� a 5� minutos, aumentando cada 5 sesiones de trabajo entre 1� minuto hasta 3� minutos  hasta llegar hasta 15� minutos como mínimo y 30� minutos como máximo, con una intensidad entre 50% y 70% pulsaciones por minutos.

Teniendo en cuenta que mientras mayor sea el metabolismo basal, mayor gasto de energía, y cuando hay predominio de masa muscular hay mayor metabolismo basal, es por lo que se debe incorporar ejercicios de fuerza con pesas después de la cuarta semana, con el método de circuito y no más allá del 40% al 60% de la fuerza máxima, de 10 a 15 repeticiones entre 4 y 6 series.

El circuito debe tener de 6 a 12 ejercicios variados y alternar los diferentes planos musculares, (para cada plano muscular se debe hacer prueba de fuerza máxima)

Se ha podido observar que los programas de ejercicio físico en pacientes con un IMC mayor de 30 no poseen ningún efecto en la perdida de peso corporal o que contribuyan de manera eficiente en el balance energético negativo. Todo esto es simplemente debido a la incapacidad de ejecutarlos y al riesgo que corren sus articulaciones y columna.

El aumento de la intensidad del ejercicio aumenta la combustión de la oxidación de carbohidratos, lo que, en principio no es el efecto buscado para la reducción del peso y su mantenimiento, parece adecuado indicar ejercicios de baja intensidad y de larga duración, con una frecuencia suficiente para mejorar la capacidad aeróbica.

Debemos tener en cuenta que un kilo de grasa contiene cerca de 7000 calorías y si 85 calculamos el gasto calórico de una simple caminata, es decir, 0.5 cal/kg/km caminado, un sujeto de 100 kilos gastaría 50 calorías por kilometro caminado, es decir, debería caminar 150 kilómetros para gastar dicho kilo de tejido adiposo(!).

Sin embargo teniendo en consideración que el ejercicio produce diversos beneficios metabólicos y sobretodo en relación a las alteraciones asociadas del sobrepeso y obesidad, no podemos dejar de considerar dicho beneficio en el plan o programa de tratamiento del paciente. El ejercicio físico programado y más aun cuando es adecuado, reduce los niveles de triglicéridos, de colesterol, de insulina y de presión arterial, reduciendo los riesgos de diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y a su vez contrarresta los procesos sarcopénicos.

Debe tenerse en cuenta que si al mismo tiempo se ingiere una dieta rica en grasas esos efectos desaparecen, y por el contrario, una dieta pobre en grasas, lo potencian.

Todo esto requiere mecanismos finos de regulación neuroendocrina para la adaptación del organismo al esfuerzo físico lo que a su vez conlleva efectos positivos en los mecanismos de regulación del apetito. Un hombre normal que desarrolla actividad física moderada consume 2 300 a 3 000 calorías diarias, sin que modifique visiblemente la cantidad de tejido adiposo del organismo.

Veamos a continuación un resumen de algunos de los efectos del ejercicio en el ser humano orientado a la mantención del peso:

Efectos esperados y resultados del ejercicio físico en pacientes que padecen de obesidad en este tipo de tratamiento.

1.    Incremento del gasto energético.

2.    Corrección de la composición corporal.

•        Perdida de tejido adiposo.

•        Conservación del tejido muscular.

•        Reducción del tejido adiposo visceral.

3.    Incremento en la capacidad de movilización y oxidación de las grasas.

4.    Control de la ingesta alimenticia.

•         Reducción del apetito.

•         Reducción en el consumo de grasas.

5.    Aumento de la respuesta termogénica.

•         Del metabolismo en reposo.

•         De la alimentaria por la dieta.

6.    Cambios histoquímicos del tejido muscular.

7.    Mejoría del perfil lipídico y lipoproteico.

8.    Reducción de la presión arterial.

9.    Incremento de la capacidad funcional cardiorrespiratoria.

10. Efectos positivos de orden psicológico.

La obesidad provoca enfermedades como diabetes, hipertensión, gota, afectaciones articulares; de aquí la importancia de la práctica de ejercicios de larga duración de baja a moderada intensidad, es decir entre el 70 % y 85 % de la frecuencia cardiaca máxima de entrenamiento.

Por ejemplo para personas con problemas algo serios de obesidad, el caminar a una marcha ligera y regular puede ser un ejercicio aeróbico muy adecuado, mientras que para una persona sin ese problema y bien entrenada no será suficiente. Esta última necesitará una actividad más intensa ya que por el contrario no conseguirá ejercitarse a su nivel de entrenamiento.

En dependencia del tipo de actividad que realiza cada sujeto, así será el gasto energético del mismo y para lograr mantener el equilibrio entre las energías incorporadas con los alimentos y las consumidas con el esfuerzo realizado, el paciente debe comprender la importancia de esto para evitar los posibles trastornos metabólicos a que pueden conducir dichos desbalances, ya sea por una dieta excesiva en calorías (obesidad) o bien, una dieta deficiente en calorías (mal nutrición).

Es universalmente reconocido que la obesidad provoca un esfuerzo directo del corazón, junto con otros sistemas del cuerpo. La grasa generalmente no contiene sangre como se comprueba al observar las grasas blancas de la carne de cerdo. Cuando el corazón tiene que forzar la sangre a través de vasos que se encuentran apretados por lo depósitos de grasa, hay un esfuerzo superior. Cuando el cuerpo tiene que cargar con esas libras adicionales, eso representa más trabajo, más peso que necesitan levantar los músculos y por lo tanto más esfuerzo para el corazón.

Tratamientos de la obesidad a través del deporte.

El problema básico para la lucha contra la obesidad es el cambio en el estilo de vida relacionado con la actividad física y la dieta.

El ejercicio físico no solo es útil en la pérdida de peso, sino que también es necesario para mantener y mejorar el bienestar y la aptitud física, pues ésta responde a la interacción de varios factores genéticos y ambientales. Con la práctica de ejercicios físicos de baja a media y alta intensidad, de capacidad aeróbica sub-máxima, de frecuencia diaria y de una duración de al menos de una hora por sesión, se aumenta el gasto energético de 24 horas y la oxidación de las grasas.

El método ideal para conocer la composición corporal aún no existe. Debería reunir requisitos tales como ser económico, no ofrecer riesgos para el paciente, ser preciso, de escasa dificultad técnica y reproducible en distintos grupos de individuos con resultados confiables. Los métodos más asequibles y fáciles de usar suelen ser imprecisos y los más fieles terminan siendo casi siempre complejos y caros. Si bien no existe la técnica ideal para medir la composición corporal, el clínico dispone de recursos para una estimación aceptable del estado de un paciente.

El tratamiento de la obesidad es difícil, y posiblemente deba quedar a cargo de profesionales o centros especializados. Deben estar permanentemente actualizados en esta área de frontera metabólica, clínica y terapéutica de la medicina actual, ya que no existe un programa para cada grupo de pacientes.

Muchos investigadores plantean que la obesidad es el exceso de grasa corporal en relación a índices y desbalances entre el ingreso y gasto de energía; por tal motivo, las vertientes de los programas de tratamiento físico son las siguientes:

1. Los dirigidos a pacientes obesos sin patologías asociadas - complicadas.


2. Los dirigidos a pacientes obesos con patologías asociadas con diabetes mellitus, cardiopatías e hipertensión arterial.

Como por ejemplo tenemos un paciente infartado con un aumento del 30 % de obesidad, el ejercicio físico no pasara del 60 % de intensidad; pero se puede ir aumentando el tiempo de trabajo.

En el caso de los diabéticos debemos controlar la hipo glicemia con cuidado, no incrementar el tiempo de trabajo sin este tipo de control.

 Hasta el momento no hay un programa específico que digan cuales son  las actividades que se deban realizar los obesos. A continuación menciono algunas de las características de los programas de ejercicios.

El objetivo principal es mejorar las funciones de los diferentes sistemas del organismo como la capacidad de trabajo o funcional, mejorar la capacidad respiratoria y así la oxigenación, incrementar la fuerza muscular, disminuir las alteraciones que acompañan la obesidad como los traumas provocados por el exceso de peso, fundamentalmente en las articulaciones de las rodillas y los tobillos.

Los requisitos para cumplir en las clases son de estricto cumplimiento como realizar los ejercicios o programa de ejercicios por más de una hora de trabajo, en un terreno no irregular, en locales con buena ventilación, alejados de fábricas e industrias para garantizar la hidratación, pesaje semanal y no diario para no crear psicosis con el peso.

Los ejercicios deben contar con las siguientes características:

• Los ejercicios deben ser de bajo impacto, sin llegar al trote.


• Las clases deben ser de larga duración, mas de una hora de trabajo.


• Los ejercicios deben ser de intensidad moderada, entre el 70 % - 85 %.


• Es recomendable utilizar ejercicios aeróbicos, dinámicos y cíclicos.


• Los ejercicios deben ser capaces de movilizar grandes  grupos o planos musculares.


• Las clases deben ser de entre 5 y 6 veces por semana.

  Existen muchas formas y variantes de ejercicios para tratar a la obesidad. Una de las vertientes es la carrera o el trabajo de la resistencia cardiorrespiratoria, la marcha, también a través de un trabajo en la bicicleta estática y en el gimnasio para trabajar ejercicios de fuerza.

Es muy importante destacar que para los obesos ligeros se puede alternar la marcha con algunos trotes, para cuidar las articulaciones de las piernas.

En el entrenamiento cardiorrespiratorio según se plantea en el programa nacional de salud:

1. Durante la primera semana se realiza trote en una distancia de 600 m.


2. Durante la segunda semana se aumentan 200 m para llegar a 800 m al final de la semana.


3. A partir de la tercera semana se incrementan 200 m semanales hasta llegar como mínimo a 3 km y como máximo 5 km.

Para realizar la marcha:

1. Se debe comenzar con una duración de 5 minutos durante las primeras 2 semanas.


2. A partir de la tercera semana aumentar de 3 a 5 minutos por semanas hasta llegar a 20 minutos. Es ideal llegar hasta 30 minutos.

Para el trabajo en la bicicleta estática:

1. Comenzar la primera semana de 3 a 5 minutos a una intensidad  entre el 50 % y el 70 %.


2. Aumentar cada 5 sesiones de trabajo de 1 a 3 minutos hasta llegar a 15 minutos como mínimo y 30 minutos como máximo.

Teniendo en cuenta  que mientras mayor sea el metabolismo basal mayor es el gasto de energía, y cuando hay predominio de masa muscular hay un aumento del metabolismo basal y es por lo que se deben incorporar ejercicios con pesas.

1. Estos ejercicios deben comenzar después de la cuarta semana con el método de circuito.


2. No más allá del 40 % - 60 %  de la fuerza máxima.


3. Más de 10 repeticiones hasta 15 como máximo.


4. De 4 a 6 series el circuito.


5. El circuito debe tener de 6 a 12 ejercicios variados y alternar los planos musculares.


6. Para cada ejercicio se debe hacer prueba de fuerza máxima.

Con la realización de estos ejercicios se esperan resultados como el aumento del gasto energético, aumentar el metabolismo basal y contrarrestar algunos factores de riesgo para la salud del obeso.

 CONCEPCION BIOETICA DE LA OBESIDAD.

Las preguntas médicas requieren respuestas médicas, pero muchas de las dilemáticas situacionales que vive el equipo de salud no tienen naturaleza técnica. Hay críticas cuestiones acerca de los valores individuales, la forma de interpretar la vida y la muerte, la honradez y la justicia. Cuando las personas que forman parte de un mismo grupo social o integran una comunidad política tienen creencias distintas, es difícil que se pongan de acuerdo en temas morales y que todos acepten proceder con los mismos criterios.

Fue creada para proteger los derechos de las personas incluidas en investigaciones y experimentos biológicos y clínicos, en torno del cual se ha desarrollado lo que es hoy la bioética.

La palabra bioética está compuesta por bios y ethiké (vida y ética) que armoniza la biología y la moral de una síntesis ejemplar de "ciencia y conciencia, hechos y valores, ser y deber se". Si bien se traduce literalmente como "ética de la vida" dentro de esta se refiere a la conducta moral.

Por todo lo anteriormente expuesto estamos en condiciones de definir que "la Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".

El fenómeno sociocultural que alentó la aparición de la bioética se basó en la  "tecnificación de la vida y la liberalización de la moral". A fines de la década de 1960, por un lado se comenzaron a sentir lo efectos de la revolución biológica en la medicina con sus nuevas formas de nacer, procrear y morir (diagnóstico prenatal, fertilización, reanimación, trasplantes, etc.) y por otro se desarrolló una nueva cultura política (derechos civiles, derechos de los consumidores, cuestionamientos de toda autoridad, defensa de las minorías y de los marginados.

El cambio bioético, fortalecido por filósofos, teólogos y abogados, provocó u giro desde su posición tradicional centrada en el médico, a la postura actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano. La ética médica en su sentido tradicional trata los problemas que surgen de la relación entre el médico y el enfermo, pero la bioética instituye un concepto más amplio en otros aspectos importantes (los problemas de todas las profesiones de salud, de la investigación biomédica y del comportamiento y de cuestiones sociales que influyen sobre la salud, etc.)

En la bioética hay diferentes niveles. Desde la responsabilidad profesional, las intervenciones biomédicas en el principio (genética, contracepción, tecnología reproductiva, aborto), el curso (calidad y valor de la vida, sexualidad, experimentación humana, salud mental y neurociencias, trasplantes) y el final de la vida (definición de muerte, actitudes ante la muerte, cuidados paliativos, prolongación de la vida, eutanasia), hasta la ética social (derecho de la atención y asignación de recursos en salud, etc.)

La bioética posee tres principios normativos: beneficencia / no beneficencia (primero, no hacer daño, promover y hacer el bien, prevenir y remover el mal), autonomía (respeto por el gobierno propio y la autodeterminación de las personas) y justicia (precepto ético del orden social y estructura moral básica de la sociedad, que condiciona la vida de los individuos).

Entre tantas cuestiones de la salud que abarca esta disciplina, la defensa de la autonomía representa uno de los aspectos más importantes en la bioética, ya que suele enfrentarse al denominado paternalismo médico.

El "paternalismo" es la restricción deliberada de la autonomía de una persona por parte de otra, que, para limitarla, argumenta exclusivamente intenciones de beneficiarla (por ejemplo, ordenar transfusiones de sangre que se han negado a recibirlas, las pequeñas mentiras o el ocultamiento de información destinado a "animar" a los pacientes, etc.)

Así como los principios son de carácter general, las reglas particularizan y precisan las acciones. Los códigos, juramentos y declaraciones suelen limitarse al nivel de las reglas (fidelidad a las promesas, honestidad, secreto profesional, no engañar, no causar daño, no provocar dolor, no privar de la libertad, no matar, etc.). En la relación médico-paciente y en la investigación se destacan tres reglas morales: la confidencialidad (o "regla del secreto"), la veracidad (o "regla de la verdad") y el consentimiento informado, como adhesión racional y libre del paciente al tratamiento médico o de un sujeto a la experimentación clínica.

Se discute si la confidencialidad y la veracidad son "deberes absolutos" que nunca deben violarse o si pueden vulnerarse bajo la justificación de una ventaja terapéutica, cuando se ponen en juego otras obligaciones más fuertes (declaración ante la justicia, los poderes públicos, prevención epidemiológica, protección del bienestar social o individual, etc.) o como mentira piadosa (o "falseamiento terapéutico"). Para muchos autores no existe el "beneficio del engaño", sino que la mentira falta al respeto de las personas y su autonomía. Además, viola y daña toda relación basada en la confianza, criterio que sostiene el autor de la investigación.

Si intentamos precisar lo que se entiende por grupo, podemos decir que es una parte determinada de la sociedad, donde sus generalidades y particularidades se determinan por la naturaleza clasista de la sociedad y del sistema de las relaciones socioeconómicas. Es un conjunto de personas donde surgen nuevas características, actos y formas de comportamiento, que no son observables en los individuos por separados. Realmente el grupo es un intermediario entre el individuo y la sociedad. Con la pertenencia al grupo, los individuos incorporan los valores imperantes en toda la sociedad. Al mismo tiempo, en el seno de ese mismo grupo se forman actitudes, principios y valores que son la expresión de la ideología que son prevaleciente en el sistema social.

En muchos países, el consentimiento informativo no es hoy sólo una regla moral, sino también un requerimiento legal (autorización escrita) e implica adecuada información, no coerción y competencia (sujeto lucido, apto, coherente y racional en su pensamiento).

Conclusiones

      Con la revisión bibliográfica realizada se pudo ofrecer reflexiones teóricas sobre el diagnóstico, las complicaciones, el pronóstico y los tratamientos de la obesidad, fundamentalmente el rol de la actividad física en función de los programas de adelgazamiento, la cual se sustenta sobre la base de la revisión de diferentes fuentes bibliográficas nacionales e internacionales, lo que permitió el análisis, reflexión y toma de posición del la autor para abordar la temática objeto de estudio y plantear la estrategia a seguir.

      El presente trabajo da la posibilidad de aplicar este método de forma creativa y eficiente en los gimnasios e instalaciones de la salud publica cubana en relación a las  estrategias y metas que deben desarrollar el personal de la salud en función de las necesidades individuales del paciente obeso según su diagnostico.

 BIBLIOGRAFíA.

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