Introducción a la enfermería

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El objetivo es identificar los factores históricos que han influido en el concepto actual de la Enfermería y de sus funciones. Conocer la evolución de la Enfermería y de los cuidados de Enfermería a lo largo de la historia, así como sus conceptos actuales. Describir los diferentes campos de actuación de la Enfermería e identificar sus funciones resaltando la principal

Agregado: 19 de SEPTIEMBRE de 2012 (Por Alex) | Palabras: 47141 | Votar | Sin Votos | 1 comentario - Leerlo | Agregar Comentario
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VER PARTE 1

CAPÍTULO III

DERECHOS DE LOS ENFERMOS Y PROFESIONALES DE ENFERMERIA

CAPITULO IV

LA ENFERMERA/O ANTE LA SOCIEDAD

CAPITULO V

PROMOCION DE LA SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

CAPITULO XIII

PARTICIPACION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA PLANIFICACION SANITARIA

entos de Enfermería Ana C. Lucha López

Las filosofías, los modelos conceptuales, las teorías, guían el pensamiento y la acción de la Enfermería.

Ofrecer los cuidados enfermeros con un Modelo de cuidados de referencia sirve para:

• Guiar la actuación profesional en cualquier terreno (asistencial, docente, investigador,…).

• Clarificar la meta de la Enfermería y a la vez marcar el camino que se debe seguir para alcanzarla.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Ventajas derivadas del uso de los modelos

• Clarifican la identidad disciplinar, ayudan a analizar los hechos.

• Contribuyen a los debates teóricos en Enfermería, plantean retos y nos hacen superarnos.

• Ayudan a conectar la teoría con la práctica.

• Son una guía para la práctica, crean bases para funcionar.

• Son una guía para la formación de los futuros profesionales.

• Favorecen el logro de un mayor estatus profesional.

• Mejoran la calidad de los cuidados.

• Potencian la investigación en Enfermería.

Ana C . Lucha López

La utilidad de la teoría para la Enfermería

radica en que

le proporciona conocimientos

sobre su propia disciplina,

al utilizar de manera sistemática

un método de trabajo

(descripción, explicación, predicción y control de los

fenómenos)

con el objetivo

de mejorar la práctica.

La teoría brinda autonomía profesional porque orienta las funciones que la Enfermería desarrolla.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Importancia de los modelos para el cuidado

JEAN McFARLANE

¿Por qué los modelos?

Al igual que otros muchos grupos profesionales, las enfermeras tienden a ¿travesar modas en la forma de realizar su trabajo. Existe una tendencia a pretender que la enfermería en equipo, el cuidado total del paciente, la -~:ermería holística, el proceso de atención de enfermería, la responsabilidad o la dirección por objetivos son la panacea de todos los males que aquejan a la enfermería. Las profesionales con frecuencia se dividen en dos campos: los __e están ^uin en lo último, y los que habitualmente se resisten al cambio. -.hora, además del proceso de enfermería tenemos modelos!

También es curioso que muchas de estas ¡deas parecen surgir de personas que han abandonado el cuidado directo del paciente, es decir, profesores, :. rectores, grupos corporativos y quienes diseñan los programas para titula-iones y grados académicos. A quienes realmente practican la enfermería se íes hace incorporar estas nuevas ideas a la práctica con muy poca ayuda. Pueden incluso verse denigrados por no cambiar la práctica, ya que hacen así T.ás difícil que los estudiantes aprendan a cuidar a los pacientes de la forma que se les enseña en las escuelas.

EJ origen de las ideas innovadoras en enfermería constituye por sí mismo ■ estudio interesante. La enfermería es una disciplina práctica, y si las ideas innovadoras no surgen de la práctica serán inevitablemente irreales y carecerán de utilidad. Del mismo modo, la práctica desprovista de bases teóricas y que no permite que se desarrollen sus bases teóricas no es una disciplina practica. Es la ejecución de unos ritos que no guardan relación con las -.ecesidades de cuidados de salud de los individuos y de la sociedad.

Pensar en la enfermería y en cambiar la práctica no es fácil. Del análisis de .os factores en una situación de enfermería y de su relación emerge un cuadro altamente complejo. En su forma más sencilla, dos personas interactúan para

Modelos de Enfermería. B Kershaw y J. Salvage. DOYMA

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

MODELOS DE ENFERMERÍA

cubrir las necesidades de cuidados de salud relacionadas particularmente con las actividades de la vida diaria. La habilidad normal de una persona para cuidar de sí misma (autocuidado) puede verse disminuida por la enfermedad, por su tratamiento o por la edad, estando también implicado el funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual. Cubrir las necesidades puede implicar el uso de conocimientos científicos complejos, aplicaciones tecnológicas y habilidad en las relaciones humanas. El contexto en el que se brindan los cuidados se suma a la complejidad, ya sea en la comunidad o en una institución. Ninguna situación de enfermería es tan sencilla como parece, y no siempre es fácil una toma de decisiones inteligente y una ejecución cualificada en enfermería.

En esta complejidad, los modelos pueden tener valor para la práctica en

varias formas distintas.

7. Pueden servir como instrumento de unión entre la teoría y la práctica.

2. Pueden clarificar nuestras ideas sobre los elementos de una situación práctica y relacionarlos entre sí.

3. Pueden ayudar a quienes trabajan en enfermería a comunicarse de forma más significativa.

4. Pueden servir de guía en la práctica, la docencia y la investigación.

Para justificar estas afirmaciones es necesario, en primer lugar, considerar la naturaleza de los modelos, su uso y algunos de los tipos de modelos de enfermería que se han descrito. En esta obra presentaremos varios modelos, en la forma en que los han utilizado las enfermeras del Reino Unido. Usted podrá entonces juzgar por sí misma si los considera un instrumento útil para la práctica.

Naturaleza de los modelos

Antes que nada una advertencia. Gran parte de la bibliografía que trata sobre los modelos es confusa, debido principalmente a la terminología empleada de modo inconstante y a lo rebuscado del lenguaje. Adam (1985), en un intento de aportar mayor claridad, cita varios ejemplos de cómo se emplean los términos en forma inconstante. Este texto está dirigido principalmente a todas las enfermeras del Reino Unido y de otros países que abordan el tema con pocos conocimientos previos. Una lectura más amplia revelará que la forma en que se usan los términos no siempre guarda relación con la forma en que se emplean aquí. Quizá deberíamos darles un sano consejo: "La lectura de este libro junto con otros puede causar indigestión mental".

Mientras escribo tengo numerosos modelos a mi alrededor: una escribanía con el modelo de una ambulancia de 1918 sobre ella, una muñeca vestida como lady Welsh, un ornitorrinco de jade de Australia, una reproducción del primer mapa del País de Gales impreso en 1573, un gato negro. ¡Mi habitación

nfermería Ana C. Lucha López

IMPORTANCIA DE LOS MODELOS PARA EL CUIDADO

no está habitada por una ambulancia, una muñeca, un ornitorrinco o el mapa original del País de Gales! Un gato negro real compite por el espacio con los papeles que me rodean, pero es un gato; el modelo es una representación suya, como todos los otros modelos son representaciones sólo de la realidad que representan.

Los modelos de enfermería son, por lo tanto, representaciones de la realidad de la práctica de enfermería. Representan los factores implicados y la relación que éstos guardan entre sí. Parte de su utilidad consiste en hacer explícitos los factores en una situación de enfermería. Se convierten en un instrumento que nos recuerda los distintos aspectos del cuidado de enfermería que podemos tender a olvidar o ignorar. El hecho de que representen relaciones entre factores también es útil. Nos recuerda la relación entre los factores físicos y psicológicos y, por lo tanto, tenemos en cuenta esta relación al brindar los cuidados de enfermería. Por supuesto, hay modelos buenos y malos. A veces, en una tienda de regalos, rechazamos modelos que constituyen una distorsión de algo que en realidad es bello, como la tosca representación de unos ánades volando. También podemos vernos abrumados por la ingenuidad, y el detalle de, por ejemplo, un modelo de barco en el interior de una botella. Igualmente existen buenos y malos modelos de enfermería. Algunos son toscos y distorsionan la realidad de la práctica y se equivocan en las relaciones. Un modelo desarrollado por alguien que está en una situación de enfermería diferente y en una cultura distinta necesita ser revisado en nuestra propia situación práctica. "¿Es así cómo yo veo la enfermería?" Mejor aún es desarrollar nuestro propio modelo y contrastarlo con otros.

A un nivel, un modelo es una imagen mental o privada de la practica de enfermería y cada uno de nosotros tiene el suyo propio. En el campo de la sociología, Inkeles (1966) afirmó: "Cada sociólogo lleva en su cabeza uno o más modelos de sociedad y de hombre que influyen grandemente en lo que busca, en lo que hace con sus observaciones al encajarlas junto con otros hechos en un esquema de explicación más amplio". Además "cada científico tiene un concepto general del reino en el que está trabajando, alguna imagen mental de cómo se originó y cómo funciona".

La mayoría de las enfermeras tienen una visión somera de los parámetros generales de la enfermería, que incluyen ideas sobre la naturaleza y el papel del paciente o cliente y de la enfermera, el entorno o cultura en el que se desarrolla la enfermería y el campo mayor de la función de enfermería, es decir, el cuidado de la salud y la naturaleza de los métodos o acción de enfermería. Flaskerud y Halloran (1980) resumen estos conceptos de la siguiente forma:

• La persona que recibe los cuidados.

• El entorno en el que existe la persona.

• El continuum salud/enfermedad en el que se inscribe la persona en e momento de su interacción con la enfermera.

• Las propias acciones de enfermería.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación

_Tendencias

En función del papel que la enfermería lleva a cabo durante el proceso de cuidar

•Tendencia naturalista o ecologista ^™

F. Nightingale •Tendencia de suplencia o ayuda

V. Herderson, D. Orem •Tendencia de interrelación

H. Peplau, C. Roy, M. Rogers

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

“Se tiene la tendencia a creer que la medicina cura. Nada es menos cierto, la medicina es la cirugía de las funciones como la verdadera cirugía es la cirugía de los órganos, ni una ni la otra curan, sólo la naturaleza puede curar. Lo que hacen los cuidados de enfermería en los dos casos es poner al enfermo en su obra”.

Notes on nursing F . Nightingale

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación

_Tendencias

En función del papel que la enfermería lleva a cabo durante el proceso de cuidar.

•Tendencia naturalista o ecologista

F. Nightingale •Tendencia de suplencia o ayuda ^_

V. Herderson, D. Orem •Tendencia de interrelación

H. Peplau, C. Roy, M. Rogers

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

“Es ella, temporalmente, la conciencia para el inconsciente; el apego a la vida para el suicida, la pierna para el amputado; los ojos para quien acaba de perder la vista; un medio de locomoción para el recién nacido; el conocimiento y la confianza para la joven madre; la voz de los que están demasiado débiles para hablar o se niegan a hacerlo y así sucesivamente”

Principios básicos de los cuidados de

enfermería.

V. Henderson.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación Tendencias

En función del papel que la enfermería lleva a cabo durante el proceso de cuidar.

•Tendencia naturalista o ecologista

F. Nightingale •Tendencia de suplencia o ayuda

V. Herderson, D. Orem
•Tendencia de interrelación ^_

H. Peplau, C. Roy, M. Rogers

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

“La salud es el símbolo que implica un movimiento de avance de la personalidad y de los otros procesos humanos en curso, dirigido todo ello a alcanzar vivencias creativas, constructivas y productivas tanto a nivel personal como de la comunidad“

Relaciones interpersonales de Enfermería. H. Peplau

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación

Escuelas (según Kérouac) •Escuela de las Necesidades

V.. Henderson, D.. Orem •Escuela de la Interacción

H. Peplau •Escuela de los Efectos deseables

C. Roy •Escuela de la promoción de la salud

M. Allen •Escuela del ser humano unitario

M. Rogers •Escuela del caring

M. Leininger

ndame de Enfermería
Ana C pez

Clasificación

Modelos

• Modelos de interacción

J. Orlando

• Modelos evolucionistas

H. Peplau

• Modelos de necesidades humanas o autocuidados

V.. Henderson, D .. Orem, M. Rogers

• Modelos de sistemas

C. Roy

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación

^Teor^í^{as (seg}^ú^{n Marriner)}
_•_Enfermer_í_{a humanista}
F . Nightingale,V.. Henderson, D .. Orem
_•_Enfermer_í_{a de las relaciones}	^{interpersonales}
^{C. Roy}
_•_Enfermer_í_{a de los sistemas}
_{B. Neuman}
^•^Enfermer^í^{a de la energ}^í^a
^{M. Rogers}

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Clasificación

Orientación

• Orientación hacia el entorno

• Orientación hacia la enfermedad

• Orientación hacia la persona

• Orientación hacia la interacción persona-entorno

Fundamentos de Enfermería
Ana C pez

Enfermería S21

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

^BLOQUE^II

_{TEORIA Y MODELOS CONCEPTUALES}

_{DE ENFERMERIA}

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

TEMA 2

_{MODELOS Y TEOR}_Í_AS

_{DE ENFERMER}_Í_A

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Teoría del entorno Florence Nightingale

Tendencia naturalista

1820: Nace en Florencia.

1851: Autoformación enfermera.

1853: Hospital de Damas de la

Caridad.

1854: Guerra de Crimea.

1859: Publica “Notes on Nursing: What

it is and what it is not” (Notas sobre

enfermería: qué es y qué no es)

1860: Funda la Nightingale

Training School for Nurses.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Intento de mejorar el entorno vital y de cambiar la sociedad.

Combinó sus recursos individuales (pensamiento lógico y razonamiento inductivo) con los recursos sociales y profesionales disponibles para provocar un cambio en la enfermería.

En su libro, recoge lo que considera como principios de la práctica enfermera: “poner al paciente en las mejores condiciones para que la Naturaleza actúe sobre él”.

Definió los conceptos de salud y enfermedad en relación con la enfermería, el objetivo de los cuidados de enfermería y su praxis.

Relacionó la salud con 5 factores ambientales: aire puro o limpio, agua pura, evacuación eficaz, limpieza y luz, especialmente luz solar directa.

Ana C pez

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS PERSONA

Paciente pasivo.

Ser humano con componente físico, intelectual, emocional, social y espiritual.

El paciente está bajo la intervención de una enfermera y/o afectado por el entorno.

La rehabilitación está dentro de las capacidades del paciente, mientras exista un entorno

sano para que se produzca la recuperación.

SALUD

Ausencia de enfermedad. Conservar la fuerza y energía vital del paciente. Enfermedad=proceso de recuperación instaurado por la naturaleza.

ENTORNO

Es el inicio de su teoría.

Conjunto de elementos externos que afectan a la vida y el desarrollo de la persona.

Atiende más a los físicos (luz, limpieza,…) que a los sociales, emocionales, …

ENFERMERÍA/CUIDADO

Aportación propia de la enfermera a la atención de la salud,

destacando su relevancia en la consecución de la misma.

Hacerse responsable de la salud de otra persona.

Facilita los procesos de reparación de la persona, asegurando el mantenimiento del

entorno en las mejores condiciones posibles.

Teoría enfermera del déficit de autocuidado (TEDA) Dorothea Orem

Tendencia de suplencia o ayuda Escuela de las necesidades

1914-2007. Nace en EE.UU.

Dilatada experiencia profesional,

ejerció su actividad en todos los

campos de la enfermería.

1956: Desarrolló su definición de la

práctica de la enfermería.

1971: Publica “Enfermería, conceptos y

práctica”, en la que desarrolla la

estructura conceptual de su TEDA.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Para Dorothea Orem el ser humano es un organismo biológico, psicológico, y en interacción con su medio, al que está sometido.

El autocuidado es toda acción que el ser humano realiza mediada por sus valores, creencias, etc. con el fin de mantener la vida, la salud y el bienestar.

Son acciones deliberadas que requieren de aprendizaje.

Cuando la persona no puede llevar a cabo estas acciones por sí misma se produce una situación de dependencia de los autocuidados. Funciones de enfermería

Actuar de modo complementario con las personas, familias y comunidades en la realización de los autocuidados, cuando está alterado el equilibrio entre las habilidades de cuidarse y las necesidades del autocuidado.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS

PERSONA

Paciente/receptor del cuidado enfermero

Un todo integrado que funciona biológica, simbólica y socialmente y que está en interacción

consigo mismo y su entorno. Tiene la capacidad potencial de aprender y desarrollarse para satisfacer sus necesidades de

autocuidado.

SALUD

Buen estado de las estructuras humanas y funcionamiento corporal y mental.

Incluye aspectos físicos, psicosociales, interpersonales y sociales.

(Es un Bienestar que incluye experiencias y manifestaciones de satisfacción y facilita el avance de

la persona hacia la autorrealización)

ENTORNO

Puede influir positiva o negativamente en la satisfacción de los requisitos de autocuidado. Son: condiciones ambientales: factores psicosociales y elementos físicos externos. Ambiente de desarrollo: motivación para establecer metas apropiadas y adaptar la conducta

para la satisfacción de las metas.

CUIDADO

El campo de conocimiento de la enfermería y el servicio que ofrece a la sociedad.

Ayudar a las personas cuando presentan limitaciones y/o incapacidades en la realización de las

actividades de los autocuidados, pero siempre promocionándolos.

Incluye la promoción y mantenimiento de la salud, tratamiento de la enfermedad y prevención de

complicaciones.

Modelo de

Relaciones interpersonales

Hildegarde Peplau

Tendencia de interrelación Escuela de interacción

1909-1999. Nace en EEUU.

Después de su graduación como

enfermera, su formación se centra

en la Psicología.

Su experiencia personal es amplia:

quirófano, jefa de enfermería,

docente, miembro de diversas

asociaciones,…

Se la considera la madre de la

enfermería psiquiátrica.

1952: Publica “Interpersonal

Relations in Nursing”

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Puso de relieve la importancia de la capacidad de la enfermería para comprender su propio comportamiento con el objetivo de ayudar a los demás a identificar las dificultades.

El personal de enfermería entra en una relación personal con el individuo cuando existe necesidad. En este proceso interpersonal el profesional de enfermería puede desempeñar numerosos roles: persona ajena, profesor, persona de recursos, sustituta, líder y asesor. Funciones de enfermería

Ayudar al ser humano a madurar personalmente, facilitándole una vida creativa, constructiva y productiva, para que alcance el máximo grado de desarrollo personal.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS

PERSONA

Individuo que vive en un equilibrio inestable en el contexto de la cultura y el entorno y que se

esfuerza por reducir la ansiedad provocada por las necesidades.

La vida es el proceso de aprender y desarrollar aptitudes para solucionar problemas y adaptarse

a las tensiones, luchar para conseguir el estable, que no se alcanza sino con la muerte.

SALUD La salud implica el desarrollo personal y social de la persona hacia una vida creativa y productiva,

personal y en comunidad

ENTORNO

No lo describe de forma directa, no trata las influencias ambientales sobre el paciente aunque la

enfermera ha de tener en cuenta el contexto cultural y los valores.

CUIDADO/ENFERMERÍA Proceso terapéutico e interpersonal que actúa de forma conjunta con otros procesos

humanos que posibilitan la salud.

La función enfermera es proporcionar apoyo para el desarrollo y crecimiento cuando las

necesidades del ser humano lo requieran, promocionando el desarrollo de las habilidades del

paciente para afrontar los problemas y conseguir un estado saludable.

Modelo de adaptación Callista Roy

Tendencia de interrelación Escuela de los efectos deseables

1939: Nace en EEUU.

Miembro de las Hermanas de San

José de Carondelet.

Tras finalizar sus estudios de

enfermería estudió sociología.

Trabajó en pediatría.

1970: Presenta el Roy

Adaptation Model (RAM)

1999: Revisa su modelo en

The Roy Adaptation Model (Roy &

Andrews)

ADAPTAR MODEL

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

El ser humano es un ser adaptativo biopsicosocial en interacción constante con el entorno y trata de adaptarse a diferentes áreas de la vida:

-Área fisiológica: circulación, tª,, O₂, líquidos, sueño, actividad, alimentación y eliminación.

-Área de autoimagen.

-Área de dominio del rol: diferentes papeles que un ser

humano cumple a lo largo de su vida.

-Área de independencia: interacciones positivas con su

entorno.

El ser humano se halla en un determinado punto de lo que denomina el “continuum” salud-enfermedad. Funciones de enfermería

Promover las acciones que hagan posible la adaptación del ser humano en las 4 esferas.

Fundamentos de Enfermería
Ana C pez

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS

PERSONA

Receptor de los cuidados enfermeros (individuo, familia, grupo o sociedad)

Ser biopsicosocial en interacción constante con su entorno cambiante contra los agentes

estresantes. Puede tener respuestas adaptativas o respuestas ineficaces.

SALUD

Meta de la conducta de una persona.

Estado y proceso de ser y de convertirse la persona en un todo integrado y completo,

Proceso de adaptación, interrelación perfecta de la persona y su entorno.

ENTORNO Conjunto de condiciones, circunstancias, situaciones e influencias que rodean y afectan al desarrollo y a la conducta de las personas y los grupos. CUIDADO/ENFERMERÍA Requerida cuando una persona gasta más energía en el afrontamiento dejando muy poca energía disponible para el logro de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominio. Centrada en la práctica, se dirige a las personas y a sus respuestas ante el entorno. Incluye valoración, diagnóstico, establecimiento de metas, intervención y evaluación.

Modelo de los Seres Humanos. Martha Rogers

Tendencia de interrelación Escuela del ser humano unitario

1914-1994. Nace en EE.UU. Estudió ciencias y enfermería. Su labor profesional comienza en el ámbito de la salud pública en núcleos rurales y después transcurre en el ámbito docente durante 21 años. Publicó 3 libros y más de 200 artículos.

1970: An Introduction to the Theoretical Basis of Nursing

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

El ser humano es un todo unificado, indivisible, un campo de energía unitario, con integridad propia y que se manifiesta a través de sus cualidades que son más y distintas que la suma de sus partes.

El ser unitario está en constante relación con su entorno, con el que intercambia materia y energía y se diferencia del resto de los seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollarse como persona. Funciones de enfermería

Su objetivo es el fomento de la salud y el bienestar de todos, a través de la promoción de la interacción entre los campos humano y del entorno.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS

PERSONA

Un todo unificado que posee integridad propia y que manifiesta características que son más que la suma

de sus partes y distintas de ellas al estar integrado en un entorno.

Campo de energía organizado como un modelo particular, que intercambia materia y energía con el

campo del entorno, desembocando en cambios en el proceso de vida

" El hombre unitario y unidireccional"

SALUD

Valor establecido por la cultura de la persona. Así, el estado de salud puede no ser ideal, pero constituir el

máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima salud es variable.

La salud es el mantenimiento armónico constante del ser humano en bienestar con su entorno.

ENTORNO

Campo de energía unitario e irreductible que es específico para cada campo humano.

Ambos cambian de modo continuado y creativo.

CUIDADO

Arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y la dirección del desarrollo del hombre en constante

interacción con el entorno. Favorece la interacción armoniosa entre los campos humanos y entorno para conseguir el máximo

potencial de salud. Para ello se intervendrá sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno.

Modelo de cuidados de Enfermería. Virginia Henderson.

Tendencia de suplencia o ayuda. Escuela de las necesidades.

1897-1996.

En 1921 se gradúa como enfermera

en la escuela del ejército.

Al año siguiente inicia su trayectoria

profesional en el campo de la

docencia y la investigación.

1955 : Revisa la 5º ed. de Textbook of

the Principles and Practice Nursing,.

1966: The Nature of Nursing.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Virginia Henderson fue una de las primeras enfermeras contemporáneas que definió la Enfermería.

Más tarde, en la segunda mitad del siglo XX numerosos teóricos han desarrollado sus propias definiciones teóricas.

Las Asociaciones profesionales de Enfermería también han desarrollado sus definiciones sobre la misma.

Al igual que F. Nightingale, V. Henderson describió la Enfermería en relación con el paciente y con el entorno del paciente.

A diferencia de F. Nightingale, V. Henderson veía a la Enfermería relacionada tanto con individuos sanos como enfermos y reconoció que l@s enfermer@s interactúan con los pacientes incluso cuando no es posible su curación.

Contempló la práctica de la enfermería independiente de la medicina.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

CONCEPTOS PARADIGMÁTICOS

PERSONA Individuo que necesita asistencia para alcanzar un estado de salud e independencia o para morir con

tranquilidad. Persona y familia son una unidad. Ser integral constituido por unos componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales

que interactúan entre sí y tiende hacia la independencia.

SALUD Independencia de la persona para llevar a cabo todas las actividades necesarias para la satisfacción de

las catorce necesidades fundamentales o básicas. Requiere fuerza, voluntad y/o conocimientos

ENTORNO Factores externos/extrínsecos (familia, entorno cultural, capacidad física, aire,…) que pueden afectar a

la salud y factores intrínsecos.

IDADO Dirigido a suplir los déficits de autonomía del sujeto y a ayudarle a conseguir la máxima independencia.

Asistencia fundamental al individuo sano o enfermo en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o restablecimiento o muerte tranquila, a través de la formación de una relación

enfermera-paciente.

Plan de cuidado Enfermero por escrito

«La función específica de la enfermera es ayudar al individuo enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible».

ndame de Enfer

Ana C pez

^¿^{Por qu}^é^este	_modelo?
_•_{Es el m}_á_{s conocido. El CIE toma como}			_definici_ó_n	_lo
^{que define}^V.	_{Henderson como funci}_ó_n		^{propia de}	_la
_enfermera.
_•_{Es coherente con nuestros valores}			_culturales.	_Su
^terminolog^í^a	_{es f}_á_cil	^{de comprender}	_{al describir}
^conceptos.
^•^{Es f}^á^{cil adaptarlo a}		_{las distintas situaciones}		_de
^aplicaci^ó^{n de}	_cuidados:	^{centros hospitalarios y en}		_la
_comunidad.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

• Incluye, como parte de la actuación enfermera, la colaboración con otros profesionales.

• Considera a la persona como un todo compuesto por aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales.

• Reconoce la competencia de la persona para ocuparse de sus propios cuidados.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

• Su modelo guía a la enfermera/o al aplicar el Proceso Enfermero.

• Permite utilizar Taxonomía NANDA para formular los problemas identificados en la persona, familia o comunidad.

• La persona/ familia actúa como agente de sus propios cuidados para alcanzar la independencia en la satisfacción de sus necesidades básicas.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Asunciones filosóficas o Valores

• La enfermería tiene una función propia, aunque comparta actividades con otros profesionales.

• Cuando la enfermería asume el papel del médico, abandona su función propia.

• La sociedad espera un servicio de la enfermería (su función propia) que ningún otro profesional puede darle.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

_{Asunciones cient}_í_{ficas <}		^{o postulados}
^•^{La persona}	_{es un}	^{todo complejo con}	₁₄
_{necesidades b}_á_sicas.
^•^{La persona}	^quiere	^{la independencia y}	_se
^{esfuerza por lograrla.}
_•_{Cuando una}	_{necesidad no est}_á_satisfecha		_la
^{persona no es}	_{un todo.}

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Elementos fundamentales

• Objetivo de los cuidados: ayudar a la persona a satisfacer sus necesidades básicas.

• Usuario: persona que presenta un déficit, real o potencial, en la satisfacción de sus necesidades básicas.

• Papel de la Enfermería:

suplir la autonomía de la persona o ayudarle a lograr la independencia, desarrollando su fuerza, conocimientos y voluntad para que utilice de forma óptima sus recursos internos y externos.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

• Fuente de dificultad/Área de dependencia: falta de conocimientos, de fuerza o de voluntad de la persona para satisfacer sus necesidades básicas.

- Conocimientos: saber que acciones son las indicadas para manejar una situación de salud y cómo llevarlas a la práctica.

- Fuerza: física y psíquica.

- Voluntad: mantener la conducta adecuada durante el tiempo adecuado y del modo adecuado.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Necesidades básicas

Para V. Henderson no es sinónimo de carencia o

problema sino de requisito.

Necesidad es, pues, un requisito fundamental que toda

persona debe satisfacer para mantener su equilibrio y

estabilidad.

1- Respirar normalmente (Oxigenación).

2- Comer y beber adecuadamente (Nutrición e
hidratación).

3- Eliminar los productos de desecho del
organismo por todas las vías corporales.

4- Moverse y mantener una posición adecuada.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

5- Dormir y descansar.

6- Seleccionar la vestimenta adecuada: vestirse y
desvestirse.

7- Termorregulación: mantener la temperatura
corporal dentro de límites normales, adecuando la
ropa y modificando el ambiente.

8- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9- Evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otras personas.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

10- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

11-Vivir según sus valores y creencias.

12- Ocuparse en algo de tal forma que su labor le ayude a sentirse realizado.

13- Participar en actividades recreativas.

14-Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de factores:

Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad física.

Variables: estados patológicos

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Cuidados básicos de enfermería

Las actividades que l@s enfermer@s realizan para suplir o

ayudar al paciente a cubrir las deficiencias o necesidades

detectadas en materia de salud a través de un plan de

cuidados.

Durante el proceso de cuidar, el profesional de enfermería

establece una relación con el paciente que puede darse a

tres niveles:

- Sustitución: cuando el paciente por falta de conocimiento, fuerza o voluntad, no puede ser independiente. Es una situación temporal donde la enfermera lo suple totalmente.

- Ayuda: la enfermera ayuda llevando a cabo sólo aquellas acciones que el paciente no puede realizar para que desarrolle una parte de su independencia.

- Asesoramiento: es el paciente el que realiza sus cuidados, la enfermera refuerza el potencial de independencia y la capacidad de autonomía. Fu

Independencia

El nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas. Ese nivel óptimo se puede ver alterado por factores que Henderson denomina permanentes (edad, sexo, etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona, nivel de inteligencia, medio sociocultural, capacidad física,…) y variables o patológicos.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Dependencia

Estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o es inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades básicas. Puede ser debido a una falta de conocimientos, de fuerza o de voluntad.

Autonomía

Capacidad física y psíquica que permite a la persona satisfacer sus necesidades básicas mediante acciones que ella misma lleva a cabo.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Manifestaciones de independencia

Conductas (acciones y reacciones sobre las que la persona puede incidir de forma voluntaria) o indicadores de conductas de la persona (datos objetivos y subjetivos) adecuadas y suficientes para satisfacer las necesidades básicas. Ej: talla/peso indicador de la conducta alimentaria.

Manifestaciones de dependencia

Conductas o indicadores de conductas de la persona que resultan incorrectos, inadecuados o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, ahora o en el futuro y que están causadas por una falta de fuerza, conocimiento o voluntad.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

Relación entre el modelo de V. H. y las etapas del proceso enfermero

1ª) Valoración

Datos objetivos y subjetivos que deben recogerse y como organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cuáles de ellos son relevantes y cuáles carecen de valor, cuáles apuntan a la presencia de un problema propio o indican la posible existencia de un problema que debe ser tratado en colaboración o por otro profesional. La valoración de las 14 necesidades básicas con datos objetivos y subjetivos que determinen el grado de autonomía de la persona. Se clasifican según se trate de manifestaciones de independencia, de dependencia o datos que hay que considerar.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

2ª) Diagnóstico

Son los diagnósticos enfermeros, el juicio clínico sobre el grado de satisfacción de las necesidades básicas de la persona, teniendo en cuenta tanto su nivel de autonomía como de desarrollo de su potencial.

- Diagnósticos de autonomía

- Diagnósticos de independencia

El profesional de enfermería ayuda a la persona a identificar el problema que tiene, no (…) decide que ese es el problema” (V.H.)

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

3ª) Planificación

Fijación de prioridades, determinación de objetivos para los distintos diagnósticos, determinación de intervenciones y elección de actividades para los distintos diagnósticos.

4ª) Ejecución

Quién y de qué manera deberá llevar a cabo las actividades planificadas, cediendo el protagonismo siempre que sea posible a la persona y la familia.

5ª) Evaluación

Del estado de salud de la persona en respuesta a la

actuación enfermera.

Fundamentos de Enfermería Ana C. Lucha López

_{B LOQU E}

PROCESO ENFERMERO

(P.E.)

Objetivos/Competencias específicas

Capacidad para desarrollar el Proceso Enfermero. Como resultado del aprendizaje el alumno:

• Realiza la recogida da datos.

• Realiza el análisis de los datos recogidos e identifica los problemas de la persona.

• Emite el diagnóstico enfermero, utilizando el formato PES de Gordon, de acuerdo con la clasificación diagnóstica de la NANDA.

•

Establece la planificación de sus intervenciones y actividades (NIC), siguiendo un orden de prioridades adecuado, para conseguir los objetivos/resultados (NOC) esperados.

•

Conoce las etapas y condicionantes de la ejecución de sus intervenciones y actividades.

•

Realiza las etapas adecuadas para evaluar los objetivos/resultados esperados.

_ Fundamentos de Enfermería

Contenidos teóricos

Proceso Enfermero Concepto Características Ventajas

23 etapa: Diagnóstico

Concepto

Análisis de datos

Identificación del problema

Emisión del diagnóstico

Clasificación diagnóstica de la NANDA

43 etapa: Ejecución Concepto Condicionantes Etapas

l^getapa: Valoración

Concepto

Análisis de datos

Identificación del problema

Emisión del diagnóstico

Clasificación diagnóstica de la NANDA

3^getapa: Planificación

Concepto

Orden de prioridades

Formulación de objetivos/resultados

Intervenciones y actividades NIC

5^getapa: Evaluación

Concepto

Etapas

TEMA1

INTRODUCCIÓN AL PROCESO ENFERMERO

El Proceso Enfermero (P.E.)

Método racional, lógico, sistemático y ordenado/organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas del usuario (individuo, familia o comunidad) a procesos vitales/alteraciones de la salud reales o potenciales. Alfaro.

La aplicación del método científico de solución de problemas a los cuidados enfermeros. Marriner.

Hall (1955) Jhonson(1959) Orlando (1961) Wiedenbach (1963)

Yura y Walsh (1967)

Nursing Research (n^g 15 y 16) (1967)

Bloch (1974) Roy (1975) Aspinall (1976)

Standars Of Clinical Nursing Practice de la American Nurses Association (ANA) (1973)

FASES DEL PROCESO ENFERMERO

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación

Características del PE

■ Naturaleza cíclica y dinámica.

■ Ámbito de actuación centrado en el paciente.

■ Enfoque dirigido a la solución de problemas y a la toma de decisiones.

■ Estilo interpersonal y de colaboración.

■ Aplicabilidad universal.

■ Uso del pensamiento crítico.

PROCESO ENFERMERO

Conjunto de intervenciones terapéuticas,

reflexionadas y deliberadas,

basadas en un juicio profesional razonado,

dirigidas a satisfacer

las necesidades básicas de la persona,

ya sea supliendo su autonomía,

ya sea ayudándola a desarrollar

su fuerza, conocimientos o voluntad

para que pueda satisfacerlas por sí misma

de modo adecuado.

Ventajas del PE

Para el usuario

Recibe una atención de calidad:

• Individualizada.

• Integral: hombre como ser biopsicosocial

• El centro del proceso es la persona.

• Mejora la comunicación y la relación enfermera/paciente.

• El paciente identifica mejor a las personas responsables de sus cuidados.

Ventajas del PE

Para el profesional de Enfermería •Aumenta la satisfacción personal.

• Facilita la comunicación entre los profesionales y
asegura la continuidad de los cuidados.

•Se evitan omisiones y/o repeticiones, lo que aumenta la seguridad tanto del cliente como de enfermer@.

• Proporciona mayor autonomía.

• Dota de mayor responsabilidad a la Enfermería.

Ventajas del PE

Para la Enfermería como profesión y ciencia

• El método científico es uno de los principales motores
de cambio para el reconocimiento de la Enfermería
como ciencia.

•Se desarrolla el pensamiento independiente, reflexivo y exige una formación actualizada y permanente, lo que hace posible el avance de la disciplina enfermera.

• Proporciona la estructura necesaria para la
investigación.

. .

■ .

• Mejora la visión social de la enfermería.

• Mejora la relación y comunicación enfermería-paciente.

• Permite un trabajo más efectivo.

• Involucra al equipo de salud.

Beneficios del PE (según Alfaro)

• Acelera el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud.

• Crea un plan con un coste real.

• Tiene requerimientos de documentación precisos diseñados para:

Mejorar la comunicación Dejar un “rastro de papel”

• Previene que se pierda de vista la importancia del factor humano.

• Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.

• Adapta las intervenciones al individuo (no a la enfermedad). •Ayuda a:

Valorar la aportación de los pacientes y familias. Aumentar la satisfacción al obtener resultados.

_{B LOQU E}

PROCESO ENFERMERO

(P.E.)

TEMA 2

ETAPA DE VALORACIÓN

ETAPAS DEL P.E.

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación

"La lección práctica más importante que pueda darse a las enfermeras, es enseñarles a observar, cómo observar, qué síntomas indican una mejoría del enfermo, y cuáles lo contrario, cuáles tienen importancia y cuáles no, cuáles son señal evidente de negligencia y qué clase de negligencia. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera". Florence Nightingale.

“La enfermera debe saber adentrarse en el interior de cada paciente para saber no sólo lo que este desea sino además lo que necesita para mantenerse en vida o para recobrar la salud”. Virginia Henderson.

La valoración enfermera constituye la base de las siguientes, es un paso muy importante para la totalidad de trabajo enfermero, ya que todas las decisiones e intervenciones enfermeras se basan en la información recogida durante esa etapa. Debe reunirse toda la información necesaria para obtener una imagen lo más clara y completa posible de las necesidades del paciente, sus problemas y capacidades.

_______________________________________________ ^p_n>_______________________________________________________

Dentro de los estándares de calidad de la atención enfermera definidos por la American Nurses Association (ANA), la valoración enfermera constituye el primero de ellos, ya que en estos se especifica que "la enfermera reúne los datos de salud del cliente"

Valoración

Un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta.

El campo de la respuesta humana, integral y globalizada, ante las diferentes situaciones de salud que viven las personas a las que cuidamos, ha sido determinado por la American Nurses Association (ANA) como el campo de actuación de las intervenciones enfermeras.

Objetivos

"captar lo más acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situación de salud que están viviendo las personas objeto de nuestra intervención enfermera".

Los fines de la valoración enfermera son el querer, el saber y el poder determinar, acertadamente, en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como la naturaleza de su respuesta a ésta.

FASES DE LA VALORACIÓN ENFERMERA

Pasos o etapas sucesivas e íntimamente interrelacionadas son:

1.Recogida de datos/información. 2.Validación/Verificación de los datos. 3.Organización de los datos. 4.Registro/Comunicación de los datos.

1.Recogida de datos/información

•Se inicia en el primer contacto con el paciente y es

un proceso dinámico y continuo que prosigue

durante todo el tiempo que se mantiene la relación

de cuidados.

•Debe ser: completa, sistemática/metódica y

ordenada.

•Puede ser: recogida de datos básica.

recogida de datos focalizada.

Recogida de datos básica

Es la valoración inicial que se realiza durante la primera entrevista.

Constituye el punto de referencia para conocer a la persona y su situación actual:

- Hábitos y comportamientos de salud.

- Capacidades y recursos de la persona y su entorno.

- Factores individuales (biológicos,…) que aumentan el riesgo, contribuyen o son la causa de un problema.

Recogida de datos focalizada

Reúne información específica sobre un aspecto concreto de la situación del paciente o bien para determinar el estado de un problema.

Finalidad:

-Confirmar o descartar un problema. -Valorar el estado de un problema, conocer su evolución y los cambios en el estado de salud.

Momentos para la recogida de datos

- Antes de la valoración:

Se recogen datos antecedentes y sobre los que se tiene cierta certeza de que no ha podido haber cambios imprevisibles: nombre, sexo, edad,… Así se pueden evitar repeticiones y ayuda a inspirar confianza al paciente. Ej: en lugar de preguntarle el nombre se puede decir: “es usted María Rodríguez y viene porque …”

-Durante la valoración:

Se van anotando los datos que se van obteniendo. A veces no es aconsejable recoger los datos delante del paciente o surge la oportunidad de valorar un determinado aspecto cuando estamos ejecutando otra actividad; en estas ocasiones el registro debe hacerse lo antes posible para evitar errores y olvidos.

Después de la valoración:

Cuando queremos aclarar o completar algunos datos o aspectos concretos sobre los que hayan podido quedarnos dudas. Ej: consultar en un Vademecum cierta medicación mencionada o consultar con un compañero algún aspecto que no nos ha quedado claro.

^{Tipo

de datos}

-Objetivos: datos, evidencias observables, medibles, cuantificables, contrastables por el profesional mediante la observación y la exploración física. Se pueden ver, oír, oler o sentir.

-Subjetivos: datos no visibles como sentimientos, opiniones, valores, creencias, actitudes, percepciones o emociones. Son hechos o ideas expresadas por la persona y de difícil contrastación.

Fuentes de recogida

Primarias/Directas:

la persona valorada/el cliente, es la principal fuente de información, incluso en aquellas situaciones en las que no pueda hablar. Datos objetivos como los signos vitales o la coloración de la piel solamente se pueden obtener del paciente, así como la mayoría de la información subjetiva.

Fuentes de recogida

Secundarias/Indirectas:

-La pareja, la familia, los amigos o las personas cercanas, proporcionan información muy valiosa que complementa los datos obtenidos del cliente, especialmente en las situaciones en que este no puede comunicarse (niños, inconsciencia, demencia, desorientación). Se debe especificar en la historia aquellos datos aportados por personas cercanas. - La historia del paciente: facilita información complementaria (informes de otros profesionales -registros médicos-, tratamientos, pruebas diagnósticas -laboratorio, radiodiagnóstico-), datos socioeconómicos (edad, estado civil, profesión, situación laboral, lugar de residencia).

…

Fuentes de recogida

_{Secundarias/Indirectas:}

- Bibliografía: libros y las revistas profesionales que contienen información insustituible sobre normas o estándares para comparar los hallazgos (talla/peso), actuaciones, protocolos y criterios de evaluación relativos a un problema de salud concreto.

Métodos o Técnicas de recogida de información

Observación

Proceso deliberado, que incluye la atención voluntaria y la inteligencia, orientadas por un objetivo, obtener información.

“La observación es la percepción intencionada, orientada al estudio de los fenómenos de la realidad”

Observar no es sinónimo de mirar. Si bien la mayor parte de las observaciones son realizadas mediante la vista, pueden resultar incompletas si no se complementan con los mensajes recibidos por otros sentidos como el oído, el olfato o el tacto.

Es una habilidad que se aprende y se desarrolla con la práctica metódica y reiterada.

En Enfermería es una actividad esencial para:

- Descubrir los cambios físicos y emocionales del cliente.

- Diferenciar lo importante de los superfluo.

Métodos o Técnicas de recogida de información

•Observación directa: no requiere el uso de instrumentos •Observación indirecta: requiere el uso de instrumentos (fonendoscopio, termómetro, esfigmomanómetro)

La observación se realiza a través de los sentidos:

-Vista: características físicas, estado del pelo, dientes, uñas,

parpadeo, coloración de la piel, aspecto, nerviosismo, forma de

caminar o sentarse, posición, gesticulación, lesiones cutáneas,

quemaduras, heridas, abrasiones, callosidades, edemas,

cicatrices,…

-Oído: tensión arterial, tos, llanto, palabras, tono, quejidos, gemidos,

suspiros, inflexiones de voz, ruidos respiratorios e intestinales,

frecuencia y ritmo cardiaco,…

-Tacto: temperatura y humedad de la piel, dureza, textura, suavidad,

pulso, tumoraciones,…

-Olfato: olor corporal, sudoración, pus, orina, vómitos y demás olores

que pueden revelar determinados procesos patológicos.

Métodos o Técnicas de recogida de información

_{La entrevista}

“conversación dirigida entre dos personas con dos objetivos: dar y obtener

información”

Se utiliza en todas las fases del proceso enfermero, no solo en la valoración. Su finalidad:

-Recoger información para identificar los problemas de salud del cliente -Iniciar la relación enfermera-paciente, creando un clima de confianza y respeto, una relación terapéutica.

-Disminuir la ansiedad del cliente proporcionando la información necesaria. -Motivar al cliente a participar activamente en todo el proceso de cuidados

Antes de iniciar la entrevista, se debe revisar toda la información existente en la historia clínica: diagnóstico y tratamiento médico, datos biográficos (edad, sexo, nombre, dirección, etc.) y se programa el momento más adecuado para realizarla, en función de variables como el estado de bienestar del cliente.

Empatía Calidez Respeto Lenguaje

Secreto profesional/Confidencialidad

______________________________________________________________________________________________ Ana Carmen Lucha López

Métodos o Técnicas de recogida de información

El examen físico o exploración física

Para que sea completa debe ser ordenada, así es más fácil de asimilar y de mantener para reforzarlo con la repetición y la experiencia.

De la cabeza a los pies (cefalo-caudal): piel, pelo, uñas, cabeza, cara, oídos, ojos, nariz, boca, garganta, cuello, pechos y axilas, tórax y espalda, corazón y circulación periférica, extremidades superiores, abdomen, ano y recto, genitales, extremidades inferiores.

Métodos o Técnicas de recogida de información

El examen físico o exploración física

Por aparatos y sistemas corporales:

-Respiratorio:

Ruidos respiratorios, frecuencia respiratoria y ritmo, simetría y

profundidad de los movimientos respiratorios, tos,

expectoración, dolor, disnea, fatiga.

-Cardiovascular: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, tensión

arterial, presencia de edemas.

-Neurológico: orientación en tiempo y espacio, integridad de los

sentidos, marcha (vacilante, rápida, arrastre), coordinación de

movimientos.

-Gastrointestinal,: estado de los dientes y encías, prótesis

dentarias, ruidos intestinales, distensión abdominal, dolor,

hemorroides, características de las heces (color, consistencia),

frecuencia. Fundamentos de Enfermería

Métodos o Técnicas de recogida de información

El examen físico o exploración física

Por aparatos y sistemas corporales:

-Genitourinario: características de la orina, cantidad, color, molestias asociadas a la micción, presencia de sangre, etc. -Musculoesquelético: tono y fuerza muscular, amplitud de movimientos, posición adoptada (inmovilidad, rigidez), dolor. -Piel: coloración de la piel, mucosas y uñas, temperatura, integridad (cicatrices, quemaduras, alergias, lesiones), limpieza de piel y anejos.

Métodos o Técnicas de recogida de información

Normas para el examen físico o exploración física

-Abstenerse de expresiones de asombro, alarma o preocupación.

- Si el paciente denota fatiga, hacer un intervalo que permita ampliar la colaboración.

- Procurar que el examen no se vea interferido por las rutinas del servicio que alteran la continuidad del mismo.

^M^é^{todos o T}^é^{cnicas del examen f}^í^{sico o exploraci}^ó^{n f}^í^sica

-La inspección:

Examen visual para determinar las características físicas observables.

Métodos o Técnicas del examen físico o exploración física

-La palpación: utilización de las manos, del tacto, para sentir el cuerpo, aprovechando la alta concentración de terminaciones nerviosas existentes en las yemas de los dedos.

Permite explorar todas las zonas accesibles del cuerpo humano: pulso cardíaco, piel (turgencia, temperatura, grosor, humedad), órganos y masas corporales y su consistencia, tamaño y forma.

La sensibilidad de los dedos se pierde cuando la presión que se ejerce es intensa y prolongada, el tacto es mayor cuando la presión es ligera e intermitente.

La efectividad de la palpación depende del grado de relajación del paciente, esta se puede favorecer con una posición cómoda, manteniendo la intimidad o palpando las zonas dolorosas (inflamadas o fracturadas) de una forma pausada. Deben observarse las expresiones faciales del paciente.

Métodos o Técnicas del examen físico o exploración física

_{-La palpaci}_ó_n:

^M^é^{todos o T}^é^{cnicas del examen f}^í^{sico o exploraci}^ó^{n f}^í^sica

-La auscultación: técnica que consiste en escuchar los sonidos que se producen en distintos órganos del cuerpo (cardíacos, pulmonares, intestinales).

La mayoría solo pueden oírse con la ayuda de un fonendoscopio.

Para identificar los sonidos anormales es necesario estar familiarizado previamente con los normales.

http://www.youtube.com/watch?v=B6FO8s2weNI&feature=relate

http://www.youtube.com/watch?v=Rg4WLX9kIZs&feature=related

Métodos o Técnicas del examen físico o exploración física

-La percusión: consiste en golpear suavemente con los dedos sobre una superficie corporal, para producir un sonido audible.

Permite determinar el tamaño y la forma de los órganos internos y si un tejido contiene líquido, aire o es sólido.

En la percusión indirecta se interpone el dedo medio o índice entre el cuerpo y el dedo que golpea.

El sonido obtenido depende de la densidad de los tejidos subyacentes. Puede ser:

Mate: tejidos sin aire, densos. Ej: grandes masas musculares, huesos o cavidades ocupadas por líquidos o sólidos. Timpánico: órganos que contienen aire (tambor)

_{http://www.voutube.com/watch?v=7coxL)wZ4PVk}

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Decúbito supino o dorsal.

El paciente está acostado sobre su espalda. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo.

Es una posición utilizada para la exploración del abdomen, piernas y pies, así como de las mamas.

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Decúbito lateral izquierdo o derecho. El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior está ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo.

Es una posición utilizada para la exploración de la columna.

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Decúbito prono o ventral.

Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda.

El paciente se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo.

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Posición de Fowler.

El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45º

(si menor ángulo, Semifowler).

Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión

dorsal.

Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos,

nariz, garganta y pecho.

En enfermos con patologías respiratorias se facilita la

respiración. Fundamentos de Enfermería

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Posición de Sims o semiprono

Es similar al decúbito lateral izquierdo, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás, el otro se coloca en flexión del codo y la cadera y rodilla superiores flexionadas hacia el pecho.

Es una posición frecuente para la exploración del recto y también se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal.

Posiciones anatómicas Exploratorias

• Posición ginecológica o de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Los gemelos y talones colocados sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas (hasta 90º). Muslos en abducción.

Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto

medicalizado. un amentos e n ermería
______________________________________________________________________________________________ Ana Carmen Lucha López

Posiciones anatómicas Exploratorias

Sirve para exploraciones rectales.

• Posición genupectoral o mahometana. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo.

Otras Posiciones anatómicas

• Posición de Trendelenburg.

El enfermo se coloca en decúbito supino, pero el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al suelo. La cabeza del paciente está más baja que los pies.

Se utiliza en situaciones de shock, desmayos, lipotimias, etc.

•Morestin, Trendelenburg invertido o Antitrendelenburg. Posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al suelo pero la cabeza está más elevada que los pies.

be puntúa la mlormación obtenida del cuidador principal

Actividades básicas de la vida diaria

Parámetro

Cerner

Lavarse

Vestirse

Arreglarse

Deposiciones ¡valórese la semana previa}

Micción ¡valórese la semana previa}

Usar el retrete

rasladarse

Deambular

Escalones

"ctal:

Situación del paciente

-"otalmente independiente

- Necesita ayuda para cortar carne, el pan. etc.

- Dependiente

- Independiente: entra y sale solo del bario

- Dependiente

- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos

- Necesita ayuda

- Dependiente

- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

- Dependiente

- Continencia normal

- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas

- Incontinencia

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda sitiene una puesta

- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda

- Incontinencia

- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarsey ponerse la ropa..

- Necesita ayuda para Ir al retrete, pero se limpia sdId

- Dependiente

- Independiente para ir del sillón a la cama

- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo

- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo

- Dependiente

- Independiente, camina solo EO metros

- Necesita ayuda física o supervisión para caminar EO metros

- Independiente en silla de ruedas sin ayuda

- Dependiente

- Independiente para bajar y subir escaleras

- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo

- Dependiente

Puntuación

1E. 10 5 O

1E. 10

Escalas de medida

-Escala de Barthel/Índice
de Barthel (IB)
Es una medida del nivel de
independencia en

actividades de la vida diaria
(AVD). Es la escala de
medición de AVD más
conocida, estudiada y
difundida a nivel

internacional.

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado	Grado de dependencia
<20	Total
20-35	Grave
40-55	Moderado
>60	Leve
100	Independiente

Escalas de medida

-Escala de Norton de riesgo de úlceras por presión (UPP).

ESTADO II ESTADO jlACTI- IImOVI- lllNCONTI- ¡IpUNTOS GENERAL MENTAL \|\|viDAD \|\|lIDAD \|nENCIA
Bueno	------------------------------------------- Alerta Camina sólo		Total \| Ninguna 4
Débil	Apático Con ayuda		Disminuida	Ocasional 3 ₁
Malo	Confuso	Sentado Muy limitada		Urinaria 2
Muy	Estu-	En cama	Inmóvil Urinaria y 1 fecal

12 puntos o menos: Alto riesgo o úlceras en formación 12-14 puntos: Riesgo moderado Más de 14 puntos: No existe riesgo

CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SPMSQ)

1 - ¿ Cual es la fecha de hoy ? (Día. mes y año)

2 - ¿ Qué día de la semana ?.

3 - ¿ En qué lugar estamos ? (Vale cualquier descripción correcta del lugar}.

4.- Cuál es su número de teléfono ?. (si no tiene teléfono ¿ cuál es su dirección completa ?.)

5 -¿Cuantos años tiene ?.

6.- ¿ Dónde nació 1. ¿ Fecha de nacimiento ?.

7 -¿ Cuál es el nombre del Presidente del Gobierno ?.

8 - ¿ Cuál es el nombre del Presidente anterior ?.

9 - ¿ Dígame el primer apellido de su madre?.

10.- Reste de tres en tres desde 20 (Cualquier error hace errónea la respuesta).

Escalas de medida

-Escala de Pfeiffer. Evalúa el grado de afectación cognitiva, o la capacidad de realizar funciones intelectuales como por ejemplo, recordar, orientarse o calcular.

Resultados

0-2 Errores: normal.

3-4 Errores: deterioro leve

5-7 Errores: deterioro moderado

8-10 Errores: deterioro severo

Si el nivel educativo es bajo ( estudios elementales) se admite un error más

para cada categoría: si el nivel

educativo es alto (universitario) se

admite un error menos.

_{FASES

DE LA VALORACI}_Ó_{N ENFERMERA}

1.Recogida de datos/información. 2.Validación/Verificación de los datos. 3.Organización de los datos. 4.Registro/Comunicación de los datos.

^{2.

Validaci}^ó^{n /Verificaci}^ó^{n de los datos.}

Asegurarse de que la información obtenida es exacta y completa, a fin de identificar posibles vacíos de información o incongruencias y saber que las interpretaciones o inferencias que hagamos a partir de ella son correctas para la formulación del diagnóstico o la planificación de la intervención. “Los buenos juicios están basados en buenos datos, y los datos válidos y exactos son considerados como buenos

datos”. Gordon Finalidades. Evitar: -La omisión de información relevante -Llegar a conclusiones precipitadas o incorrectas

^{2.

Validaci}^ó^{n /Verificaci}^ó^{n de los datos.}

Consiste en:

-Revisar los propios datos cuando no se esté seguro de la validez de los mismos.

-Pedir a otra persona que recoja los mismos datos cuando no se esté seguro de la medición.

-Comprobar que no existen factores transitorios que alteren la precisión de los datos.

-Revisar los datos extremadamente anormales y/o críticos.

-Comprobar la congruencia entre los datos objetivos y subjetivos que se deben complementar y apoyar entre sí, haciendo doble medición en los datos objetivos y por ejemplo haciendo clarificaciones mediante técnicas adecuadas de pregunta para los datos subjetivos.

_{FASES

DE LA VALORACI}_Ó_{N ENFERMERA}

1.Recogida de datos/información. 2.Validación/Verificación de los datos. 3.Organización de los datos. 4.Registro/Comunicación de los datos.

3. Organización de los datos.

La agrupación sistemática de los datos en categorías o conjuntos de información relacionada, de forma que tengan sentido, que puedan verse las relaciones entre ellos, lo que ayuda a empezar a tener una imagen nítida de los diversos aspectos de la situación que se está viviendo.

Organizar los datos de una u otra forma influirá en el tipo de información que se obtiene. Organizar los datos por el funcionamiento de órganos, aparatos y sistemas biológicos, ayudará a identificar problemas médicos.

Cualquier sistema utilizado para organizar los datos debe mantener un enfoque enfermero. Organizar los datos por patrones de respuestas humanas (patrones funcionales o necesidades) ayudará a la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros. Ambas valoraciones son equivalentes en sus contenidos clínicos. ^u _Ana _Carme _n _Lucha _L_ó_pe2

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD

Describa su estado de salud:

No da importancia a su salud

No acepta su estado de salud

No participa en aspectos relacionados con su enfermedad

Presencia de alergias

Vacunaciones

Tos inefectiva / no productiva

Fumador

Desea dejar de fumar

Alcohol

Otras sustancias

No sigue el plan terapéutico

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 2. NUTRICIONAL - METABÓLICO

Necesidad de ayuda para alimentarse

Problemas de dentición

Problemas de la mucosa oral

Sigue algún tipo de dieta

Total de consumo de líquidos diarios (1 vaso=250 cc)

Enumere lo que come en un día

Apetito Náuseas Vómitos

Peso Talla IMC

Perímetro abdominal

Expresa insatisfacción con su peso

Otras pérdidas de líquidos

Temperatura Fluctuaciones de temperatura

Higiene general Estado de piel y mucosas

Valoración de pies___ Fundamentos de Enfermería
_________________ ^r An

_{PATRONES FUNCIONALES DE SALUD}
_PATR_Ó_{N 3. ELIMINACI}_Ó_N
Número y frecuencia de deposiciones y	_micciones
_{Incontinencia fecal o urinaria}
Tipo de heces y orina
_{Presencia en heces de}
_{Cambios en h}_á_{bitos intestinales}
Ayuda para la defecación
_Hemorroides
_{Dolor al defecar}
_Gases
_S_í_{ntomas urinarios}
_{Sondas urinarias}
Incapacidad de realizar por sí mismo las actividades del uso
_{del WC}

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON 4. ACTIVIDAD - EJERCICIO

Dificultad para respirar

Depresión de reflejos de náuseas y tos

Frecuencia respiratoria

Ruidos respiratorios

Medicación respiratoria

Tubos respiratorios

Frecuencia cardiaca

Tensión arterial

Edemas

Deterioro de la circulación de MMII

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON 4. ACTIVIDAD - EJERCICIO

Situación habitual: Deambulante Sillón Cama Actividad física habitual Pérdida de fuerza Inestabilidad en la marcha

Falta o reducción de energía para tolerar la actividad Nivel funcional para la actividad/movilidad Limitación de amplitud de movimientos articulares Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado El vestuario y calzado no son adecuados Caídas (último trimestre)

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 5. SUEÑO - DESCANSO

Cambios en el patrón del sueño Nivel de energía durante el día Estímulos ambientales nocivos Ayuda para dormir

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 6. COGNITIVO - PERCEPTUAL

Nivel de conciencia

Nivel de orientación

Dolor

Alteraciones sensoperceptivas

Nivel de escolarización

Presenta dificultad para el aprendizaje

Pérdidas de memoria

Sensibilidad al frío: aumentada / disminuida

Sensibilidad al calor: aumentada / disminuida

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN -AUTOCONCEPTO

Tiene sensación de malestar o amenaza de origen

inespecífico y sentimiento de aprensión.

Expresa desagrado con su imagen corporal.

Autoapreciación negativa.

Temor expreso.

Problemas emocionales.

No se siente útil.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 8. ROL - RELACIONES

Describa con quien comparte el hogar

Su cuidador principal es...

Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y

estímulo suficiente y efectivo

Tiene alguna persona a su cargo

Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador

Problemas familiares

Manifiesta carencia afectiva

Problemas de integración

Afirmación de que se aburre

No conoce los recursos disponibles de la comunidad

Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales

Dificultad en la comunicación _F d _d _Efe

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 8. ROL - RELACIONES

El hogar no presenta condiciones de habitabilidad

El hogar no presenta condiciones de seguridad

Refiere maltrato

Sospecha de maltrato

Conductas violentas

Situación laboral

Problemas en el trabajo

Influye el trabajo en su estado de salud. ¿Cómo?

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 9. SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas en la menstruación

Embarazos

Abortos

Disfunción reproductiva (especificar)

Sangrado vaginal postmenopausia

Método anticonceptivo

Insatisfacción método anticonceptivo

Relaciones sexuales no satisfactorias

Relaciones sexuales de riesgo

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 10. ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales

importantes?

Sensación habitual de estrés

Tiene falta de información sobre su salud

Desea más información sobre …

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 11. VALORES - CREENCIAS

Su situación actual ha alterado sus …

No se adapta usted a esos cambios

Es religioso

Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales

_{NECESIDADES

B}_Á_SICAS

1. OXIGENACIÓN

Frecuencia respiratoria y cardiaca: cifras y características. Ruidos

respiratorios Tensión arterial: cifras, regulación y control. Síntomas asociados. Coloración de piel, mucosas y lechos ungueales. Edemas

Deterioro de la circulación de MMII Dificultad para respirar Presencia y capacidad para toser y expulsar secreciones, así

como sus características. Tos inefectiva / no productiva. Circunstancias que influyen: disnea, fatiga,...

Tabaquismo Desea dejar de fumar Recursos que utiliza para mejorar la respiración. Medicación respiratoria Tubos respiratorios Depresión de reflejos de náuseas y tos

__________________________________________________________________________________________ Ana Carmen Lucha López

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Talla y peso, así como oscilaciones de este. IMC

Perímetro abdominal

Expresa insatisfacción con su peso

Hábitos alimentarios. Enumere lo que come en un día (desayuno,

comida, merienda y cena)

Dieta y grado de cumplimiento de ésta

Ingesta de líquido/día (1 vaso=250 cc)

Circunstancias que influyen en su alimentación/hidratación:

Problemas de dentición

Problemas de la mucosa oral

Nauseas, vómitos, apetito, anorexia,... Necesidad de ayuda para alimentarse Recursos que utiliza para realizar la alimentación..

IMC

El índice de masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo.

IMC = Peso (kg) I Talla² (m²)

En los adultos se utiliza como uno de los recursos para evaluar su

estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la

Organización Mundial de la Salud.

La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y

la obesidad como un IMC igual o superior a 30.

Los nuevos Patrones de crecimiento infantil presentados por la

OMS en abril de 2006 incluyen tablas del IMC para lactantes y

niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del sobrepeso y la

obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una

definición normalizada de la obesidad infantil que se aplique en

todo el mundo.

Perímetro abdominal

Localizado dónde la circunferencia del abdomen es menor, en la

línea media entre el margen costal inferior y la cresta iliaca (espina

iliaca anterosuperior).

La persona debe estar en bipedestación, con las piernas

separadas a la altura de los hombros.

Se toma la medida al final de la espiración.

Se habla de obesidad abdominal si el valor en la mujer es de 88

cm y en el hombre de 102 cm.

3. ELIMINACIÓN

Patrón de eliminación miccional frecuencia, descripción del

producto (color, olor), control exhaustivo de diuresis. Dificultades.

Incontinencia.

Síntomas urinarios. Sondas urinarias

Patrón de eliminación fecal: cantidad y frecuencia, tipo de heces.

Incontinencia fecal. Cambios en hábitos intestinales.

Dificultades:Hemorroides Estreñimiento Diarrea Dolor

Gases

Recursos que utiliza para mejorar la eliminación.

Ayuda para la defecación

Incapacidad de realizar por sí mismo las actividades del uso del

Menstruación

Problemas en la menstruación

Otras pérdidas de líquidos

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Situación habitual: deambulante sillón cama

Actividad física habitual: tipo, frecuencia, duración.

Nivel funcional para la actividad / movilidad

Pérdida de fuerza

Falta o reducción de energía para tolerar la actividad

Inestabilidad en la marcha/Equilibrio.

Dificultad para realizar algunos movimientos/Limitación de

amplitud de movimientos articulares

Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormigueo,

dolor, fatiga, problemas podológicos, restricciones a la movilidad.

Recursos que utiliza para mejorar la movilidad.

5. DESCANSO/SUEÑO

Hábitos de sueño: horas, horario, número de despertares/

levantamientos nocturnos.

Cambios en el patrón del sueño

Sensación subjetiva de descanso al levantarse.

Nivel de energía durante el día.

Circunstancias que influyen en su descanso:

Estímulos ambientales nocivos,

Problemas Insomnio Somnolencia diurna,… Ayuda para dormir Recursos que utiliza para mejorar el descanso

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Aspecto que presenta en cuanto a adecuación, comodidad, limpieza,... de ropas, calzado y complementos. Facilidad/dificultad para el vestido y arreglo. Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado. Circunstancias que influyen en su forma de vestirse. Recursos que utiliza para mantener un aspecto cuidado.

7. TERMORREGULACIÓN

Temperatura. Fluctuaciones de temperatura

Experimenta sensación de calor/frío de acuerdo con los cambios

de la temperatura ambiente.

Sensibilidad al frío: aumentada / disminuida Sensibilidad al calor: aumentada / disminuida

Tiene sensación de uniformidad de la temperatura corporal.

Condiciones ambientales de su hogar.

Circunstancias que influyen en su temperatura corporal.

Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Higiene general

Hábitos higiénicos: frecuencia, modalidad, útiles de preferencia

Estado de la piel (integridad, turgencia, presencia de edemas,...),

uñas, cabello y mucosas (boca).

Valoración de pies

Interés por el mantenimiento de una piel y una higiene adecuada.

Cambios en la piel: manchas, heridas, prurito, ...

Circunstancias que influyen en el estado de su piel y en su higiene

habitual.

Recursos que utiliza para realizar la higiene y mantener su piel en

buen estado.

9. EVITAR PELIGROS

Presencia de alergias

Medidas de salud que lleva a cabo: vacunaciones, chequeos,

autoexploraciones.

Uso de dispositivos (gafas, audífono, bastón)

Signos de: disminución de la alerta, disminución de la consciencia,

desorientación, disminución de la memoria, errores de percepción,

depresión, ansiedad, delirios o coma.

Circunstancias que influyen en su protección:

Alteraciones sensoperceptivas y/o déficits de movilidad.

Riesgos ambientales: El hogar no presenta condiciones de

habitabilidad seguridad

Dolor

Uso de cierta medicación
Caídas (último trimestre) Quemaduras (último trimestre)

_{9. EVITAR PELIGROS}

Alcohol

Tabaco

Otras sustancias

No sigue el plan terapéutico

Refiere maltrato

Sospecha de maltrato

Conductas violentas

Existencia de cambios importantes recientes en su vida: pérdidas,

cambios de residencia, enfermedades asociadas, complicaciones,...

Recursos que utiliza para autocontrolarse y manejar situaciones de

riesgo.

_{10. COMUNICARSE}
¿Expresa sus deseos y opiniones? Dificultad en	_{la comunicaci}_ó_n
_D_é_{ficits sensoriales.}
_N_ú_{cleo de convivencia:}
Describa con quien comparte el hogar
Su cuidador principal es...
Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estímulo
suficiente y efectivo
Tiene alguna persona a su cargo
Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador
_{Problemas familiares}
Capacidad para expresar y vivir su sexualidad.
_Embarazos
_Abortos
Disfunción reproductiva

10. COMUNICARSE

Método anticonceptivo

Sangrado vaginal postmenopausia

Insatisfacción método anticonceptivo

Relaciones sexuales no satisfactorias

Relaciones sexuales de riesgo

Circunstancias que influyen en su comunicación: estatus cultural,

pertenencia a grupo social, presencia / ausencia de grupo de apoyo,

soledad, dificultades para pedir ayuda,...

Manifiesta carencia afectiva

Problemas de integración

Recursos que utiliza para mantener la comunicación.

11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Describa su estado de salud

No da importancia a su salud

No acepta su estado de salud

No participa en aspectos relacionados con su enfermedad Facilidad /dificultad para vivir según sus creencias y valores. Importancia de la religiosidad / espiritualidad en su vida.

Es religioso

Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales Actitud ante la muerte.

Circunstancias que influyen en su filosofía de vida: prohibiciones, rol en función de su sexo, prácticas religiosas o alternativas comunitarias,... Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales importantes?

No se adapta usted a esos cambios Su situación actual ha alterado sus

Tiene sensación de malestar o amenaza de origen inespecífico y sentimiento de aprensión

_{11. VIVIR SEG}_Ú_{N SUS CREENCIAS Y VALORES}
Expresa desagrado con su	imagen corporal
Autoapreciación negativa
Temor expreso
_{Problemas emocionales}
Recursos que utiliza.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE

Actividad/trabajo:

Situación laboral

No se siente útil

Problemas en el trabajo... Influye el trabajo en su estado de salud. ¿Cómo? Sensación habitual de estrés

Repercusión de su actual situación de salud en las diferentes áreas de su vida y en las de su núcleo familiar. Participación en decisiones que le afectan. Circunstancias que influyen en su realización personal: autoconcepto / autoimagen, actitud familiar, el cansancio del cuidador habitual si es que lo hubiera.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE

Afirmación de que se aburre.

No conoce los recursos disponibles de la comunidad. Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales. Recursos que utiliza.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Hábitos culturales y de ocio.

Dedicación.

Circunstancias que influyen en su entretenimiento: recursos

comunitarios a su alcance y el uso que hace de ellos,...

Recursos que utiliza para mantener ésta.

14. APRENDIZAJE

Interés por su entorno sociosanitario.

Grado de conocimiento de su actual estado de salud.

Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver

problemas: preguntas, participación, resolución de problemas,

proposición de alternativas,..

Nivel de escolarización.

Presenta dificultad para el aprendizaje.

Fuente usual para su aprendizaje sanitario ( médico, enfermera,

amigos, libros,...). Recursos educativos de su entorno sociosanitario.

Circunstancias que influyen en su aprendizaje: nivel de instrucción,

limitaciones como pérdidas de memoria,…

Recursos que utiliza para conseguir este:

Desea más información sobre …

_{FASES

DE LA VALORACI}_Ó_{N ENFERMERA}

1.Recogida de datos/información. 2.Validación/Verificación de los datos. 3.Organización de los datos. 4.Registro/Comunicación de los datos.

4. Registro/Comunicación de los datos.

Pasos finales de la valoración. El registro es dejar constancia por escrito de toda la información

obtenida. Puede realizarse antes, durante o inmediatamente después de la recogida de los datos con el fin de prevenir el olvido de información relevante. Otro requisito fundamental es registrar con objetividad, precisión y exactitud los datos relevantes, no su interpretación. Durante la valoración se deben recoger datos sin llegar a conclusiones ni hacer interpretaciones puesto que la información en ese momento todavía es parcial. Ej:

Registro Incorrecto: dificultad para respirar. Registro Correcto: Disnea, FR: 20 r/m, sensación de falta de aire, piel

y mucosas cianóticas._________________________________________________________________ Fundamentos de Enfermería

^{Normas para registrar

correctamente}

- Escribir con material indeleble: pluma, bolígrafo rotulador,....(no lápiz). En caso de error, no borrar ni usar líquido corrector sino poner entre paréntesis y tachar con una línea, de modo que no se oculten las palabras y sobre ello en color llamativo escribir ERROR.

- Letra clara y legible.

- Hacer anotaciones concretas y concisas. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a error.

- Sintetizar la información (brevedad y claridad), evitar aquella superflua o innecesaria o frases largas, confusas y reiterativas.

- Ser objetivo, no emitir juicios de valor (pesado, maleducado, desagradable,…).

- Reflejar los datos subjetivos con las palabras que el paciente utilizó “entrecomilladas”.

- Especificar los datos que han sido aportados por la familia o amigos.

- No dejar espacios en blanco ni escribir entre renglones.

La comunicación de los datos lleva implícito el conocimiento de qué comunicar y a quien debe ser comunicado.

Los datos serán comunicados a la persona afecta, a la familia, a otros miembros del equipo, lo que supone un conocimiento de las áreas de competencia de cada una de ellos.

En cualquier caso siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad en el manejo de los datos y la intimidad del paciente han de estar preservadas.

Siguiendo el Modelo de Virginia Henderson, tras la recogida y organización de todos los datos, será el momento de decidir si un comportamiento/conducta es adecuado/a y suficiente, para satisfacer cada una de las necesidades, es decir, para ser independiente.

Además, dado el concepto integrador de la persona que defiende el modelo de VH, a la hora de la identificación de los problemas, no se puede interpretar las necesidades valoradas de un modo aislado sino interrelacionadas entre sí, de manera que configuren una unidad.

_Valoraci_ó_n

_CONDUCTA

_{NO CONDUCTA}

Relacionada

áreas de dependencia

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

_Adecuada

MANIFESTACIONES

INDEPENDENCIA

No adecuada

No relacionada

áreas de dependencia

datos y

A CONSIDERAR

^{Manifestaciones

de independencia}

Conductas o indicadores de conductas adecuadas y suficientes para satisfacer las necesidades básicas.

Conducta:

Acciones o percepciones sobre las que la persona puede

incidir de forma voluntaria.

Indicador de conducta:

Evidencia observable de que se ha producido o se está

produciendo una conducta determinada.

^{Manifestaciones

de dependencia}

Conductas o indicadores de conductas de la persona que resultan incorrectos, inadecuados o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, ahora o en el futuro, que están causadas por una falta de fuerza, conocimientos o voluntad.

Datos a considerar

- Datos necesarios para la planificación de los cuidados como los recursos (económicos, personales, familiares) de los que dispone la persona, factores geográficos, características personales o los gustos y preferencias del usuario.

- Datos que señalan la presencia de un problema de autonomía (existencia de una incapacidad física o intelectual) y la necesidad de alguien que supla las actividades requeridas.

- Datos que indican la presencia de un problema susceptible de ser tratado por otro profesional.

No son una conducta.

Es una conducta no relacionada con una falta de

conocimientos, fuerza o voluntad.

_{TOMA SUS COMIDAS CON APETITO}

_M._I.

_{BEBE 2 LITROS DE AGUA AL DIA}

_M._I.

DUERME 3 O 4 HORAS POR LA NOCHE.

DICE: “NO ME LEVANTO DESCANSADO”

_M.D.

NO CUMPLE EL TRATAMIENTO. DICE: “NO SIRVE PARA NADA”

_M.D.

_{ES FRIOLERA}

_D.C.

NO TIENE BUENA DISPOSICION PARA SABER SOBRE SU ENFERMEDAD

_M.D.

SU HIJA NO LE ANIMA A COMER, SOLO SE LO RECRIMINA.

_D.C.

NO ACEPTA SU IMAGEN CORPORAL

A RAIZ DE SU OPERACIÓN

(MASTECTOMÍA)

_M.D.

_{LLEVA SONDA URETRAL}

_D.C.

_{TOMA 2 VASOS DE AGUA AL DIA}

_M.D.

SU ESPOSA LE AYUDA A VESTIRSE A CAUSA DE SU OPERACIÓN

_D.C.

_{SABE EL MOTIVO DE SU INGRESO}

_M._I.

TIENE INDICADO NO LEVANTARSE

SOLA TRAS LA CAIDA PERO DICE QUE PUEDE HACERLO

SIN AYUDA

_M.D.

_{NO FUMA}

_M._I.

_{HACE 5 INGESTAS AL DIA}

_M._I.

TRABAJA FUERA DE SU CIUDAD TODA LA SEMANA Y REALIZA LAS COMIDAS

EN RESTAURANTES

_D.C.

DESAYUNA Y CENA EN CASA

PERO COME EN UN RESTAURANTE

CERCANO AL TRABAJO

_D.C.

HACE 1 DEPOSICION CADA DOS DIAS

DE HECES BLANDAS,

SIN DOLOR NI ESFUERZO EXCESIVO

Y DE COLOR Y OLOR NORMALES

_M._I.

HABITUALMENTE NO REALIZA NINGUN TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA

_M.D.

POR SU TRABAJO PERMANECE MUCHO TIEMPO EN PIE E INMOVIL (CAJERA)

_D.C.

PREFIERE EL INVIERNO AL VERANO

PORQUE CON EL CALOR SE LE ACENTÚAN LAS MOLESTIAS

EN LAS PIERNAS

_D.C.

LA PIEL DE LAS PIERNAS ESTÁ

SECA Y ESCAMOSA.

SE DA CREMA HIDRATANTE CUANDO SE

ACUERDA.

_M.D.

SE CEPILLA LOS DIENTES DOS VECES AL DIA

_M._I.

ANUALMENTE SE REALIZA UNA REVISIÓN GINECOLÓGICA

_M._I.

SE MANIFIESTA SATISFECHA CON SU

TRABAJO Y ORGULLOSA DE SER ECONOMICAMENTE INDEPENDIENTE

_M._I.

Datos Generales

Nombre:---------------------------------------- Sexo: Mujer Edad: 45 años

Persona/s con las que convive: Su marido y sus dos

hijos de 15 y 18 años

Unidad: Medicina Interna Habitación: 108Cama: 2

Ingresa a través de: Urgencias

Persona que debe avisarse: Su marido. Tfno: 8665444

Profesión habitual: Ama de casa

Situación laboral actual:-------------------------------------------------------------------------------------------

Persona que proporciona la información: La enferma Médico responsable: Dr. García Enfermera responsable: Ana Lucha

Diagnóstico médico

Insuficiencia cardíaca.

Motivo de la hospitalización (en palabras del enfermo/a)

“Me ahogaba, no podía respirar y además tosía mucho”.

Alergias conocidas:

AAS

Antecedentes patológicos de interés:

Insuficiencia valvular mitral intervenida hace 15 años.

Enfermedad actual

Hace dos semanas, coincidiendo con un síndrome gripal, inicia disnea ante pequeños esfuerzos, sensación de palpitaciones y discretos edemas maleolares. Tras consultar con el médico aumenta la dosis de digoxina y Seguril a 1 comprimido/día. Esta noche a las 3:00 se ha despertado súbitamente con disnea, ortopnea, tos irritativa y sudoración profusa.

Es trasladada al servicio de urgencias donde se le inserta una vía venosa central y una sonda vesical, se instaura tratamiento medicamentoso y se ordena su ingreso en la unidad de hospitalización.

Medicación habitual:

Digoxina, ½ comprimido diario excepto sábados y domingo; desde hace

2 semanas la dosis ha aumentado a 1 comprimido al día.

Seguril, ½ comprimido diario; desde hace 2 semanas la dosis ha

aumentado a 1 comprimido/día.

Dieta sin sal.

Valoración al ingreso Signos vitales:

TA: 125/60 mm Hg. Pulso: 126 lpm Respiraciones: 34 x’

Temperatura: 36,7ºC Talla: 165 cm. Peso: 62 Kg.

Exploración física:

Estado mental: consciente y orientada; se muestra intranquila y angustiada.

Se queja de gran sensación disneica.

Auscultación cardíaca: arrítmica, ruido de galope ventricular.

Auscultación respiratoria: crepitantes bilaterales en ambas bases pulmonares.

Abdomen: hepatomegalia de tres traveses de dedo.

Extremidades: piel fría y sudorosa, pulsos periféricos débiles. Edemas maleolares.

Exploraciones complementarias:

Exámenes de laboratorio:

Iones: Na: 120 mEq; K: 5 mEq.; urea y creatinina discretamente elevadas.

Gasometría arterial: pH 7,3; PO₂ 70 mm Hg.; PCO₂ 30 mm Hg; CO₃H~20 mEq/l.

ECG

ACxFA (Arritmia completa por fibrilación auricular).

Estudios radiológicos

-i-' ^ i- i- ii

Tórax: Cardiomegalia moderada.

___________________________________________ Ana Car_m n Lucha Ló

Tratamiento Médico

Control horario de los signos vitales.

Oxigenoterapia con mascarilla al 40%.

Suero glucosado 5% 500 ml/24 horas

Digoxina 0,25 mg. IV (1ª dosis) y seguir con 0,125 mg. IV c/12

horas.

Seguril 60 mg. IV (1ª dosis) y seguir con 20 mg. IV c/8 horas.

Restricción de líquidos orales a 700 ml/24 horas.

Dieta sin sal.

Balance de líquidos c/8 horas.

Reposo absoluto en cama en posición de Fowler.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Realizada a las 12 horas de su ingreso en la unidad. Explica que los alimentos sin sal, aunque los adereza con hierbas aromáticas, le resultan poco apetitosos pero que hace un esfuerzo y se los come porque le han dicho que es importante para su salud que no tome sal. En la mesilla de noche guarda la medicación que tomaba en casa y, al ser preguntada, explica que unas pastillas son “para el corazón” y otras “para orinar”, señalando correctamente cada una de ellas; considera muy importante tomarlas tal como el médico le dijo y, si alguna vez se olvida, su marido se lo recuerda.

Desde hace una temporada se cansa al realizar las tareas de la casa por lo que, por consejo de la enfermera del Centro de Salud, intercala períodos de descanso a lo largo del día. Una vez cada 2 semanas acude una asistenta a su casa para ayudarla con los trabajos más pesados y su marido y sus hijos también le ayudan cuando hace falta.

Su patrón de evacuación intestinal es de 1 vez cada 48 horas, con heces de aspecto, color y olor normal, sin excesivo esfuerzo ni molestias. La orina es de aspecto, color y olor normales, y micciona 7 u 8 veces al día; casi todas las noches tiene que levantarse un par de veces para orinar, aunque dice que eso no le impide volver a conciliar el sueño inmediatamente. Suele dormir desde las 0:00 hasta las 6:30 o 7:00; se levanta descansada.

Se considera una persona calurosa. Su aspecto general es limpio y cuidado. Se ducha a días alternos con jabón de avena porque se le seca mucho la piel (su familia le ha traído un frasco de casa). Va una vez por semana a la peluquería para “lavar y marcar”.

Usa gafas para “ver de cerca” y sus aficiones favoritas son leer novelas y hacer ganchillo. Ve la televisión “un ratito por las tardes” y una tarde por semana suele salir con su marido para ir al cine. Le gusta cuidarse de la casa y tenerlo todo en orden. Su marido, que está con ella, la describe como una persona muy activa y ordenada y a la que gusta tener la casa perfecta. Es católica y “algunos domingos va a misa”, pero no desea que la visite un sacerdote.

Organiza los datos según el modelo de cuidados de Virginia Henderson, identificando las manifestaciones de independencia, las manifestaciones de dependencia y los datos a considerar.

NECESIDAD 1: RESPIRAR CON NORMALIDAD.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:

-No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-No se observan.

DATOS A CONSIDERAR:

-Disnea, ortopnea y tos irritativa. Prescripción facultativa de

posición de Fowler y de Oxigenoterapia con mascarilla.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA.

NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR.

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA VESTIRSE, DESVESTIRSE.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A

OTRAS PERSONAS. NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES,

NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES. NECESIDAD 11: VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES. NECESIDAD 12: OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN

SENTIDO DE REALIZACION PERSONAL. NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE

CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS
_________________________ RECURSOS DISPONIBLES.______________________________________ Fundamentos de Enfermería

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

- Los alimentos sin sal le resultan poco apetitosos pero se los
come, sigue una dieta hiposódica. Utiliza hierbas aromáticas y
especias para aderezar los alimentos.

DATOS A CONSIDERAR:

- Prescripción de dieta baja en sal, restricción de líquidos a 700
ml/día. Sueroterapia.

NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Evacuación intestinal normal, cada 48 horas de aspecto, color y olor normal, sin excesivo esfuerzo ni molestias, orina de 7 a 8 veces al día con aspecto, color y olor normal.

DATOS A CONSIDERAR: Portadora de sonda vesical. Sudoración profusa , Balance hídrico c/ 8 horas.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:

-Se cansa al realizar las tareas de la casa. Necesita ayuda con las

labores más pesadas.

Área de Dependencia: fuerza física

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: -No se observan.

DATOS A CONSIDERAR:

- Reposo absoluto por prescripción medica.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Duerme de 6 a 7 horas al día, se levanta descansada.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan.

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA VESTIRSE, DESVESTIRSE

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: -No se observan.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: -No se observan.

DATOS A CONSIDERAR:

-Se considera una persona calurosa.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-De aspecto general, limpio y cuidado (1 vez por semana

peluquería) . Se ducha con jabón de avena beneficioso para su

piel.

DATOS A CONSIDERAR:

Piel fría y sudorosa, pulsos periféricos débiles. Presenta edemas

maleolares.

-Piel seca, se ducha con jabón de avena.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -Se muestra intranquila y angustiada.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-Sigue correctamente el tratamiento. Usa gafas para leer.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, OPINIONES O TEMORES.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -Dice estar intranquila y angustiada.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: -No se observan.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan.

_{NECESIDAD 11: VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS}
_{CREENCIAS Y VALORES.}
_{MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:}
_{-No se observan.}
_{MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:}
_{-No se observan.}
_{DATOS A CONSIDERAR:}
-Es católica, pero no desea que la visite un	_sacerdote.

NECESIDAD 12: OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACION PERSONAL.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-Realiza las labores propias de la casa, aunque precisa ayuda,

la mantiene limpia y ordenada.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-Le gusta leer, hacer ganchillo, ver la televisión y sale al cine

con su marido una vez por semana.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan.

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -No se observan.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA:

-Señala correctamente su tratamiento, reconoce que no debe

tomar sal porque es perjudicial para su salud.

DATOS A CONSIDERAR: -No se observan

_{B LOQU E}

PROCESO ENFERMERO

(P.E.)

TEMA 3

ETAPA DE DIAGNÓSTICO

FASES DEL P.E.

Valoración

Diagnóstico

Planificación Ejecución Evaluación

En esta fase se debe expresar cuál es la conclusión a la que se ha llegado después de la valoración, es decir:

Identificar el problema

El profesional de enfermería y el paciente realizan juntos este proceso de toma de decisiones.

Diagnóstico médico

Ana Carmen Lucha López

Un diagnóstico médico es aquel que realiza un médico, en relación con un trastorno que solo un médico puede tratar y se refiere a enfermedades o respuestas fisiopatológicas específicas, que son bastante uniformes de un paciente a otro.

Ej: Diabetes Mellitus Cáncer de mama Apendicectomía Arritmia cardiaca

CASO PRÁCTICO

El Sr. López fue diagnosticado hace 6 años de Hipertensión arterial, conoce su enfermedad, controla bien la dieta, el ejercicio y la medicación antihipertensiva; realiza regularmente los controles de las posibles complicaciones.

Dg. Médico: Hipertensión arterial

_DxE:

No presenta problemas

CASO PRÁCTICO

El Sr. García ha sido diagnosticado hace 1 mes de Hipertensión arterial. Manifiesta estar angustiado y “no saber qué hacer”. Dice que la idea de seguir una dieta le resulta deprimente, odia estar enfermo y verse obligado a tomar medicación toda su vida.

Dg. Médico: Hipertensión arterial

DxE:

Conocimientos deficientes r/c ….. m/p …….

Temor a la dieta y la administración de medicación r/c...

m/p...

Riesgo de incumplimiento del tratamiento r/c …...

Ejemplos:

• Diabetes Mellitus es un Dg. Médico

• Déficit de conocimientos, Afrontamiento ineficaz o Desequilibrio nutricional que acompañan a la DM son DxE (etiquetas diagnósticas)

• Duelo disfuncional r/c pérdida de control sobre las heces
m/p …. es

DxE

• Colostomía por cáncer de colon es
Dg. Médico

Problemas de colaboración (PC) ó Problemas interdependientes

Son problemas (reales o potenciales) susceptibles de ser tratados en colaboración con otros profesionales.

El tratamiento definitivo del proceso recae bajo la competencia, y requiere intervenciones, tanto médicas como de enfermería.

La identificación de problemas interdependientes conduce al profesional de enfermería a un papel de colaboración dentro del desempeño de su labor.

El usuario requiere que el personal de enfermería realice por él la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional, generalmente el médico, así como el control y la evolución de su enfermedad: vigilancia del estado del paciente (fiebre, sangrado,…) y la prevención del desarrollo de posibles complicaciones.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Fundamentos de Enfermería

Identificación de los Problemas de colaboración (PC) ó Problemas interdependientes

Para identificar los problemas de colaboración derivados del control y vigilancia se deben seguir los siguientes pasos: •Considerar el diagnóstico médico, las pruebas diagnósticas y/o los tratamientos, para determinar cuales son las complicaciones más frecuentes y peligrosas que se pueden derivar.

•Conocer los procedimientos y protocolos estándares relacionados con una situación terapéutica para poder identificar las complicaciones asociadas.

•Cuando la situación sea nueva o compleja, preguntar qué complicaciones pueden darse.

Problemas interdependientes más comunes
•Terapia IV
Flebitis, Infección/Sepsis, Hemorragia,	Extravasación,	Embolismo,
Sobrecarga de líquidos.
•Sonda nasogástrica
Oclusión de la sonda , Vómitos, Aspiración, Desequilibrio hidroelectrolítico.
•Sonda vesical
Obstrucción del catéter, Infección, Sépsis.
•Tracción esquelética, Escayolas
Mala alineación ósea, Inflamación,	Compromiso	circulatorio,
Neuropatología, UPP.
•Medicamentos
Efectos secundarios, Interacciones, Alergias, Sobredosis,		Reacciones
adversas.
•Cirugía
Hemorragia, Ileo paralítico, Shock o	Hipovolemia,	Desequilibrio
hidroelectrolítico, Oliguria o Anuria.

Problemas de colaboración (PC) ó Problemas interdependientes

Pueden ser:

- Reales: Se enuncian con terminología médica.

Infección de herida quirúrgica, Dolor, Cefalea, Hematoma Coma secundario a ACV/AIT (factor que lo provoca)

- Potenciales (no se han instaurado):
complicación potencial … secundario/a a …

Complicación potencial: hemorragia secundaria a tratamiento con

fibrinolíticos. CP: hemorragia secundaria a parto. CP: neumonía secundaria a inmovilidad. CP: extravasación secundaria a vía venosa periférica. CP: disfunción neurovascular periférica (MID) secundaria a

compresión mecánica (vendaje compresivo).

Problemas que requieren un abordaje independiente Diagnósticos enfermeros (DxE)

Los DxE describen las respuestas físicas, socioculturales, psicológicas y espirituales a una enfermedad o un problema de salud.

Los DxE guardan relación con las funciones independientes de los profesionales de Enfermería, es decir, las áreas de la asistencia sanitaria que son específicas de la Enfermería y que son distintas de la práctica médica. Enfermería es la responsable no solo de sus acciones sino también del resultado final y tiene pleno control y autoridad sobre la situación.

“La descripción de problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras están capacitadas y autorizadas para tratar” ANA.

“Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de la actuación enfermera destinada a lograr objetivos de los que la enfermera es responsable.” NANDA, 1999.

Si el papel de la Enfermería es suplir la autonomía o ayudar a alcanzar la independencia del paciente, podemos deducir que dentro del área de competencia propia, con un abordaje independiente, existirán 2 tipos de diagnósticos, derivados de 2 tipos de problemas:

Problemas de Autonomía — Diagnósticos de Autonomía.

Problemas de Independencia—. Diagnósticos de Independencia.

Problemas de Autonomía. Diagnósticos de Autonomía

Autonomía

Capacidad física o psíquica de la persona que le permite satisfacer las

necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma.

Esta definición puede parecer igual a la del área de dependencia fuerza

(física y psíquica). La diferencia estriba en el hecho de que exista o no un

potencial que desarrollar. En la falta de fuerza la persona no puede hacer

algo en ese momento, pero tiene capacidades que pueden desarrollarse.

Falta de autonomía: Puede ser debida a:

- La persona por su edad y etapa de desarrollo aún no ha desarrollado sus

facultades para hacer por sí misma las actividades apropiadas necesarias

para satisfacer las necesidades básicas (niñez).

-La persona ha perdido temporal o definitivamente (total o parcialmente) la

capacidad de realizar las acciones necesarias para satisfacer las necesidades

básicas y en ese tiempo no tiene posibilidades de desarrollarlas (enfermo

que necesita ser suplido durante unos días/envejecimiento/proceso

patológico).

No se trata de respuestas de la persona que haya que modificar sino de la

única opción posible en ese momento. Fundamentos de Enfermería

Problemas de Autonomía. Diagnósticos de Autonomía

Autonomía

Capacidad física o psíquica de la persona que le permite satisfacer las

necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma.

Agente de autonomía asistida

Persona (familiar, persona significativa o el personal de enfermería) que, cuando el usuario carece de la capacidad física o intelectual necesaria, realiza por él ciertas acciones encaminadas a satisfacer las necesidades susceptibles de cierto grado de suplencia.

Problema de autonomía

Falta total o parcial de capacidad física o intelectual del usuario, para hacer por sí mismo las acciones apropiadas que satisfacen sus necesidades básicas, y la carencia de un agente de autonomía asistida apropiado. (MT. Luis et al.)

Autonomía no adquirida

Autonomía perdida:

TEMPORAL

*_ Fundamentos de nfermería

Son 7 los Problemas de Autonomía:

1. Alimentación: suplencia parcial

suplencia total

2. Eliminación fecal-urinaria: suplencia parcial

suplencia total

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura:

suplencia parcial suplencia total

4. Vestido y arreglo personal: suplencia parcial

suplencia total

5. Mantenimiento de la temperatura corporal: suplencia parcial

suplencia total

6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial

suplencia total

7. Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia parcial

suplencia total

^{Problemas

de Independencia. Diagn}^ó^{sticos de Independencia.}

El paciente es autónomo para satisfacer sus necesidades pero le faltan el conocimiento, fuerza y/o voluntad necesarias para ello. Enfermería por tanto deberá paliar esas carencias, deberá fomentar/completar la independencia del paciente.

Se entiende por Diagnóstico de Independencia aquel que describe una respuesta de la persona relacionada con la satisfacción de las necesidades básicas, que

-resulta apropiada pero mejorable (diagnóstico de salud). -es apropiada ahora pero puede dejar de serlo en un futuro próximo si no se modifican las conductas actuales (diagnóstico de riesgo). -que es inapropiada en ese momento (diagnóstico real).

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DxE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

DxE REAL

FACTORES ETIOLQGICOS

Características definhorks

Características definUorh)

Tipos de diagnósticos

• Diagnóstico real

Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Ej: Conocimientos deficientes: alimentación r/c … m/p ….

Deterioro de la movilidad física r/c … m/p …..

Deterioro de la memoria r/c … m/p …..

Estreñimiento r/c … m/p …..

Lactancia materna ineficaz r/c … m/p …..

Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c. m/p..

Tipos de diagnósticos

• Diagnóstico de riesgo

Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad. Ej: Riesgo de asfixia r/c….

Riesgo de aspiración r/c….

Riesgo de caídas r/c… .

Riesgo de retraso del crecimiento r/c….

Riesgo de estreñimiento r/c….

Riesgo de infección r/c….

Riesgo de desequilibrio de la nutrición r/c….

Tipos de diagnósticos

• Diagnóstico de salud

Describe respuestas humanas en un individuo, familia o comunidad que presentan un buen nivel de salud, pero que tienen la posibilidad de alcanzar un grado superior.

I⁹) Análisis de datos.

2⁹) Identificar el problema.

3⁹) Formulación de hipótesis diagnósticas provisionales sobre

los problemas.

4⁹) Comparación de las hipótesis diagnósticas mediante sus

características definitorias (signos, síntomas) para descartar

las hipótesis no válidas e identificar el diagnóstico correcto.

5⁹) Identificar los factores causantes o contribuyentes

(etiología).

6⁹) Formulación de enunciados diagnósticos: Diagnósticos de

Independencia o Diagnósticos Enfermeros (DxE) mediante la

Taxonomía NANDA.

En 1946 la American Nurses Association solicita a destacadas enfermeras formular definiciones sobre la Enfermería. En 1950 inicia cinco años de investigación sobre la función de la Enfermería.

También en el año 1950, R. Louise McManus utiliza por vez primera el término diagnóstico para referirse a los problemas de enfermería.

En 1953, Vera Fly comenzó a utilizar dicho término como la síntesis para individualizar los cuidados enfermeros, mientras que Gertrude Hornug, en el año 1956, defiende y promueve el uso del término diagnóstico de enfermería como elemento imprescindible en el trabajo profesional.

Durante los años sesenta se produjeron otras numerosas investigaciones en torno a los diagnósticos enfermeros.

En 1973 la ANA incluyó el DxE en los estándares para la práctica de Enfermería iniciando así el camino para elaborar un lenguaje propio.

También en 1973, Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras en St. Louis, Missouri, convocaron a enfermeras asistenciales, gestoras, investigadoras y docentes a la First National Conference for the Classification of Nursing Diagnosis, donde se fundó el National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis que siguió reuniéndose cada dos años hasta 1982, cuando se convirtió en la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la cual abrió sus puertas a todos los profesionales que quisieran participar para desarrollar una taxonomía propia.

Desde entonces la NANDA se reúne cada dos años para discutir nuevos diagnósticos y revisar los que se han contrastado en la práctica.

En 1986 se aprobó una clasificación, la Taxonomía I, que ha sido revisada posteriormente dando lugar a la Taxonomía II, aprobada en 2000 y publicada en 2001, aunque se sigue actualizando (última revisión 2009-11).

Taxonomía es un sistema de clasificación o un conjunto de categorías estructuradas en función de un único principio o de un conjunto de principios. Taxonomía NANDA

DOMINIOS ^^^ CLASES

13 47

DIAGNÓSTICOS

ENFERMEROS

201

Los diagnósticos están ordenados por orden alfabético -dentro de cada dominio- según el concepto diagnóstico, por ejemplo “riesgo de deterioro parental” se encuentra en la P por parental.

^{Componentes

de un diagn}^ó^{stico de enfermer}^í^{a de la NANDA}

Modelo de Henderson NANDA

Definición del problema de independencia Etiqueta diagnóstica
Datos de dependencia Características definitorias

Área de dependencia Factores relacionados

_{Nombre o etiqueta}
Denominación para el diagnóstico:
Frase clara y concisa que describe el estado de salud del paciente
Ej: Deterioro de la Movilidad física	_{NDE 2-1}	₀₀₀₈₅
(1973, 1998)	_{Nivel de}	Código del DxE
Año en que se aprobó	_evidencia	_{en la}
y en que se revisó	_º_{de desarrollo}	_Taxonom_í_a_II

DESCRIPTORES (Sugeridos por la NANDA)

El descriptor o modificador se define corno el juicio que limita o especifica el significado de un diagnóstico enfermero.

Anticipado: hecho de antemano, previsto

Aumentado: mayor en tamaño, cantidad o grado.

Comprometido: vulnerable a una amenaza.

Deficiente: inadecuado en cantidad, calidad o grado: no suficiente, incompleto.

Deplecionado: vacío total o parcialmente, exhausto.

Desequilibrado: desestabilizado, descompensado.

Desorganizado: que destruye la disposición sistémica.

Desproporcionado: incoherente con un estándar.

Deteriorado: empeorado, debilitado, lesionado, reducido.

Disfuncional: de funcionamiento anormal, incompleto.

Disminuido: reducido, menor en número, cantidad o grado.

Disposición para mejorar, (para usar con los diagnósticos de salud): aumentar en cantidad o

calidad, lograr lo más deseado. Efectivo: que produce el efecto pretendido o deseado. Equilibrio: estabilidad, compensación.

Excesivo: caracterizado por un número o cantidad mayor que lo necesario, deseable o útil. Funcional: de funcionamiento normal y completo. Habilidad: capacidad para hacer o actuar. Incapacidad: falta de habilidad para hacer o actuar. Incapacitante: que lo hace impracticable o incapaz; que incapacita. Inefectivo: que no produce el efecto deseado. Interrumpido: que altera la continuidad o uniformidad. Organizado: que forma una disposición sistemática.

Percibido: que se toma conciencia a través de los sentidos; asignación de significado. Retrasado: pospuesto, impedido, retardado. Trastornado: agitado, interrumpido, interferido.

Características definitorias

Evidencias clínicas (signos y síntomas) que describen conductas o datos objetivos o subjetivos que indican la presencia de una etiqueta diagnóstica. Ej: tos inefectiva, ortopnea, heces secas y duras.

Factores relacionados

Factores que parece tienen algún tipo de relación con el diagnóstico (Etiología). Ej: obstrucción de las vías aéreas, ingesta escasa de fibra.

Factores de riesgo

Factores ambientales, fisiológicos, psicológicos, genéticos o elementos químicos que aumentan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad a la aparición de una respuesta poco saludable.

_{Uso de la Taxonom}_í_{a. Formato PES}

FORMULACIÓN DE LOS DxE			₁
DxE REAL	DxE RIESGO	DxE SALUD	l-.-j :■:-.■■
ETIQUETA Relacionado con FACTORES ETIOLÓGICOS Manifestado por SIGNOS/SÍNTOMAS	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO	ETIQUETA	'X 1 4
	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO		₁
			• i T ₁
			'..[

D. Real

Características definitorias y factores relacionados

Etiqueta r/c factor relacionado m/p características definitorias

Problema Etiología Signos y Síntomas

Ej:

-Limpieza ineficaz de las vías aéreas + relacionada con una

obstrucción de las vías aéreas por acumulación de moco m/p tos

inefectiva y ortopnea.

- Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c dificultades

familiares m/p “la madre indica que tiene que comprar comida

diferente solo para ella”.

Cae-esticos enfermeros hasta la decimosexta conferencia 255

LIMPIEZA ineficaz DE LAS VÍAS AÉREAS (1980,19%, 1998) 00031

: -ora jna situación er que ¡a persona no puede expulsar las secreciones u obstrucciones :t :acto respiratorio o tiene dificultades para hacerlo de manera efectiva.

le aconseja usar esta etiqueta cuando se pueda incidir sobre las conductas de la persona :■= cuidador para mejorar la fluidez de las secreciones o facilitar su expulsión; no obstante, lebe tenerse sumo cuidado al identificar este diagnóstico, ya que, dependiendo del grado en :.e se den las manifestaciones, identificarán un problema susceptible de tratamiento inde-pendiente o en colaboración.

:•= desaconseja utilizarla c^2ndo las conductas de la persona o del cuidador sean adecuadas s dificultad para expulsar las secreciones se deba exclusivamente a trastornos patológicos : : ..ando el enfermo lleve una vía endotraqueal o una traqueostomía conectada a ventila-::- asistida. En todos estos casos se requiere un abordaje en colaboración con otros pro-es ; nales,

Suele estar relacionado con

⁷ acres ambientales. Fumador activo o pasivo: irritación por el humo.

Zzszrucaón de te vías céreos. Retención de las secreciones; exceso de mucosidad o secre-: :~es bronquiales dependiendo de la causa y grado.

'. tBtrucadfl de los vías aéreos. Espasmo de las vías aéreas o presencia de un cuerpo extraño; j aérea artificial; exudado alveolar

F: ;■ ógicos. Disfunción neuromuscular; hiperplasia de las paredes bronquiales; enfermedad p. monar obstructiva crónica; infección; asma; vías aéreas alérgicas.

Se manifiesta por las siguientes características

| - -eración de la frecuencia y ritmo respiratorios, ortopnea; tos ausente o inefectiva; esputo; d =minución o anormalidad de los sonidos respiratorios; dificultad para vocalizar; agitación o : ¿"osis, dependiendo del grado.

Valoración específica tras el diagnóstico

- Tabaquismo actual; tipo de tabaco; cantidad/día.

- Si ya no fuma: cuánto tiempo fumó, qué tipo de tabaco (cigarros, cigarrillos, pipa) y cuánto hace que dejó de fumar

- Forma de la caja torácica.

- Pastura y alineación corporal; capacidad de mantenerse erguido.

- Grado de energía; fuerza y resistencia muscular

- Relación talla/peso.

- Estado de hidratación: grado de humedad en el entorno inmediato.

- Presencia y tipo de tos; caracten'sticas del esputo.

- Patrón de respiración: frecuencia, ratío de la duración inspiración/espiración.

- Ruidos respiratorios.

- Capacidad y motivación para toser

- Coloración de piel y mucosas. Uso de oxigenoterapia.

- Estado de conciencia, presencia de reflejos, especialmente el tusígeno.

--------------- ~~—;-------------------------------------------------------- ;---------------------------------------- ;---------------- ;—;------------------------- ;-------------

Modelo de Virginia Henderson------------------------------------------------------------------ ^>área de dependencia:

Etiqueta

r/c factor relacionado (área de dependencia)

m/p características definitorias

Ej: Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno (conocimientos, fuerza física) m/p disnea al realizar las actividades cotidianas.

CASO PRÁCTICO

Valoración. Exploración: El abdomen esta distendido.

Presencia de masa palpable en el abdomen

Manifestaciones de dependencia:

La ingesta de líquidos es inferior a un litro diario.

Su dieta consta de alimentos precocinados y nos indica que no

toma verduras y “escasamente alguna pieza de fruta de vez en

cuando”.

Disminución de la frecuencia de evacuación intestinal (una

deposición cada 4 o 5 días).

Las heces son duras y secas.

El sujeto ha disminuido notablemente su actividad física.

Estreñimiento

(1975, 1998)_

DeflTiicián Reducción de la frecuenc.a normal de evacuación intestinal, acompañada de

eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

Características definirorias

Cambios en el patrón intestina] Sangre roja brillante en las heces Presencia de heces Óe consistencia pastosa en el recto

Distensión abdominal

* Presen raciones atípicas en adultos (p. ej., cambios del estado mental, incontinencia urinaria, caídas inexplicables, aumento de la temperatura corporal)

• Heces negras o alquitranadas

■ Aumento de la presión abdominal

• Matidez abdominal

• Dolor durante la defecación

• Disminución del volumen de ¡as heces

■ Eliminación de heces duras, secas y
formadas

• Masa rectal palpable

• Sensación de plenitud o presión rectal

• Dolor abdominal

• Incapacidad para eliminar las heces

• Anorexia, Cefaleas

• Cambio en los ruidos abdominales

• Indigestión

1-actores relacionados

Funcionales

Cambios ambientales recientes

Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar

Actividad física insuficiente

Hábitos de defecación irregulares

Problemas durante la defecación como falta de tiempo, posición inadecuada para defecar o falta de intimidad

Debilidad de los músculos abdominales Psicológicos

Estrés emocional

Depresión

Confusión mental Farmacoló gi c o s

Agentes antilipémicos

Sobredosis de laxantes

Carbonato calcico

Antiácidos que contengan aluminio

Antiinflamatorios no esleroideos

Opiáceos

Anticolinérgicos

Diuréticos

Sales de hierro

Fenoti acidas

Sedantes

Si mpati comi mé ti eos

Sales de bismuto

Anti depresivos

Flatulencia severa Fatiga generalizada Sonidos abdominales hiper o hipo activos

Masa abdominal palpable Sensibilidad abdominal con o sin resistencia muscular palpable Náuseas o vómitos Rezumamíento de heces líquidas

Bloqueantes de los canales del calcio Mecánicos

Absceso o úlcera rectal Embarazo Fisura rectal o anal Tumores

Mcgacolon o enfermedad de Hirschsprung Desequilibrio electrolítico Prolapso rectal Agrandamicnto prostático Deterioro ncurológico Estenosis rectal o anal Rectocele

Obstrucción posquirúrgica Hemorroides Obesidad Fisiológicos Malos hábitos alimentarios Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal

Higiene oral o dentición inadecuadas Aporte insuficiente de fibras Aporte insuficiente de líquidos Cambio en el tipo de alimentos Ingeridos o en el patrón de alimentación Deshidratación

•Se identifica la presencia de una alteración en la eliminación intestinal que, atendiendo a la taxonomía diagnóstica, debe ser etiquetada como “Estreñimiento”.

• El sujeto ha cambiado sus hábitos en cuanto a actividad y en su dieta observamos una escasa ingesta de fibra además de un ingreso de líquidos inferior al recomendado.

• Esta situación es un factor relacionado con el problema identificado.

Estreñimiento r/c bajo aporte de fibra y líquidos y baja actividad física m/p disminución de la frecuencia de evacuación, heces duras y secas, distensión abdominal y masa palpable.

Donde:

Estreñimiento es el Problema (P)

Bajo aporte de fibra y líquidos y baja actividad física es la

Etiología (E) o factor relacionado.

Disminución de la frecuencia de evacuación, heces … es Signos y

Síntomas (S) o características definitorias.

_{Uso de la Taxonom}_í_{a. Formato PES}

FORMULACIÓN DE LOS DxE			₁
DxE REAL	DxE RIESGO	DxE SALUD	l-.-j :■:-.■■
ETIQUETA Relacionado con FACTORES ETIOLÓGICOS Manifestado por SIGNOS/SÍNTOMAS	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO	ETIQUETA	'X 1 4
	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO		₁
			• i T ₁
			'..[

^{D.

de riesgo}

(Riesgo de) Etiqueta r/c factor de riesgo

Si lo relacionáramos con el Modelo de Virginia Henderson, añadiríamos un nuevo componente, el área de dependencia.

(Riesgo de) Etiqueta r/c factor de riesgo (área de dependencia) Ej: Riesgo de intolerancia a la actividad r/c falta de preparación física (fuerza física).

CASO PRÁCTICO

Se trata de un recién nacido.

Vive en una “chabola” con techo de planchas metálicas.

Está vestido con una camiseta (tiene algunos rotos) y un pañal de

tela.

El niño presenta la piel hidratada.

Su temperatura rectal es de 37º.

• Identificar la presencia de factores relacionados que atendiendo a la taxonomía diagnóstica nos alertan sobre el riesgo de “Alteración de la temperatura corporal”.

• También encontramos que el sujeto presenta en estos momentos una temperatura corporal adecuada.

Riesgo de alteración de la temperatura corporal r/c edad extrema, falta de protección al frío o calor y falta de ropas adecuadas.

Riesgo de alteración de la temperatura corporal es el Problema (P) Edad extrema, falta de protección al frío o calor y falta de ropas adecuadas es la Etiología (E)

No enunciaremos Signos y Síntomas (S) ya que no hay manifestación del problema puesto que éste no se ha producido.

_{Uso de la Taxonom}_í_{a. Formato PES}

FORMULACIÓN DE LOS DxE			₁
DxE REAL	DxE RIESGO	DxE SALUD	l-.-j :■:-.■■
ETIQUETA Relacionado con FACTORES ETIOLÓGICOS Manifestado por SIGNOS/SÍNTOMAS	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO	ETIQUETA	'X 1 4
	ETIQUETA Relacionado con FACTORES DE RIESGO		₁
			• i T ₁
			'..[

D. de salud

Etiqueta

Si lo relacionáramos con el Modelo de Virginia Henderson,

añadiríamos un nuevo componente, el área de dependencia

Etiqueta (área de dependencia)

Ej: Disposición para mejorar la tolerancia a la actividad

(conocimientos) Hay pocos D. de salud por lo que puede optarse por identificar el área a mejorar anteponiendo la frase “disposición para mejorar” NO Potencial de mejora o Potencial de aumento Ej:

Lactancia materna eficaz Manejo efectivo del régimen terapéutico Disposición para mejorar el rol parental Disposición para mejorar la movilidad física

Variantes de los formatos básicos

• Escribir “etiología desconocida” cuando las características
definitorias están presentes, pero el profesional de enfermería
desconoce la causa o los factores que han contribuido.

Ej: Incumplimiento del tratamiento (régimen farmacológico) relacionado con etiología desconocida m/p……

• Utilizar la expresión “factores complejos” cuando existen
demasiados factores o son demasiado complejos como para
resumirlos en una sola frase.

Ej: Baja autoestima crónica relacionada con factores complejos m/p ….

• Utilizar la palabra “posible” para describir el problema.

Ej: Posible baja autoestima relacionada con la pérdida del empleo y el rechazo por parte de la familia m/p ….

Trastorno de los procesos del pensamiento posiblemente relacionado con falta de familiaridad con el entorno.

• Usar “secundario a” para dividir la etiología y añadir la patología
y hacer más descriptivo y útil el enunciado.

Ej: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la circulación periférica secundaria a diabetes.

• Añadir un descriptor a la etiqueta para aumentar la especificidad
Ej: Deterioro de la integridad cutánea (región lateral del tobillo

izquierdo) r/c disminución de la circulación periférica m/p ….

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

•Utilizar siempre “relacionado con” y no “debido a” o “causado por” Ej: Riesgo de lesión debido a confusión mental. X Riesgo de lesión relacionado con confusión mental V

• Escribir el diagnóstico manteniendo el orden que se recoge en el

formato PES= Problema (NANDA) + Factores relacionados+ Características definitorias

Ej: Estrés emocional r/c insomnio m/p... X Insomnio r/c estrés emocional m/p...

Ej: Estrés por sobrecarga r/c agente estresante intenso

(insomnio crónico) m/p …

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Las dos partes del diagnóstico no deben decir lo mismo.

Ej: Conocimientos deficientes r/c desconocimiento de la composición de la dieta hipocalórica m/p … X Conocimientos deficientes: composición de la dieta hipocalórica r/c dificultad para obtener la información m/p …..

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Escribir los diagnósticos utilizando términos que indiquen el problema o la respuesta del sujeto, no las necesidades de cuidados que dicha respuesta genera.

Ej: Necesita nutrición adecuada … X Riesgo de alteración de la nutrición por exceso r/c …

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

•Escribir el diagnóstico utilizando expresiones convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal.

Ej: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c cambios posturales poco frecuentes. X Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c movilidad disminuida.

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor.

Ej: Disfunción sexual r/c prácticas sexuales desviadas m/p … X Disfunción sexual r/c cambios en la imagen corporal m/p..

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Asegurarnos de que no estamos reformulando un diagnóstico médico.

Ej: Mastectomía r/c cáncer … X Riesgo de alteración de la imagen corporal r/c mastectomía

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Recoger un solo problema o respuesta en cada enunciado diagnóstico.

Ej: Temor y dolor r/c actividades derivadas del proceso diagnóstico médico m/p … X Temor r/c desconocimiento del proceso diagnóstico

médico m/p … Dolor r/c proceso diagnóstico médico m/p ...

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• Se debe expresar tanto el problema o respuesta como la etiología utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera.

Ej: Patrón respiratorio ineficaz r/c pneumotórax m/p …

X Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor torácico m/p …

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• No debe reflejar problemas o actividades de enfermería Ej: Enseñar el cambio de la bolsa de colostomía …

X Conocimientos deficientes: cambio de la bolsa de colostomía r/c …. m/p ….

^{Recomendaciones

para redactar correctamente los diagn}^ó^sticos

• No debe identificar una situación intratable en lugar del problema actual que puede ser tratable o paliable. Ej: Riesgo de lesión r/c ceguera

X Riesgo de lesión r/c desconocimiento del entorno hospitalario

^{Ventajas

de la utilizaci}^ó^{n de los diagn}^ó^sticos

oDesarrollo disciplinar

oDesarrollo profesional

oProceso de cuidar en enfermería

oOrganización y gestión de actividades de cuidados

oParticipación del sujeto en el proceso de cuidar

^* ■ ■ * ■ i ii i- r *

oComunicación entre el personal de Enfermería implicado en el proceso.

ETAPA DE PLANIFICACIÓN

FASES DEL P.E.

Valoración Diagnóstico

Planificación

Ejecución Evaluación

“Es el momento en que se determinará cómo brindar los cuidados de enfermería de forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos”. Alfaro.

“Consiste en el establecimiento de un plan de acción, prever las etapas de su realización, las acciones que se han de llevar a cabo, los medios que hay que emplear y las precauciones que hay que adoptar; en pocas palabras, pensar y organizar una estrategia de cuidados bien definida”. Phaneuf.

Durante la planificación se elaboran las estrategias más adecuadas dirigidas a resolver, prevenir o controlar los problemas identificados en la etapa diagnóstica. Es un proceso dinámico, sometido a una evaluación continua para determinar su idoneidad y efectividad. Sus objetivos son:

- Asegurar la calidad y continuidad de los cuidados.

- Unificar criterios sobre qué hacer y cómo actuar.

- Proporcionar información de los objetivos y las intervenciones programadas a todo el equipo de salud.

Planificación
A) Fijación de prioridades
B) Formulación de objetivos
C) Determinación de intervenciones	y actividades

A) Fijación de prioridades.

En la etapa diagnóstica puede detectarse más de un problema que requiere de la intervención enfermera.

Fijar prioridades significa determinar que diagnósticos deben ser tratados en primer término. Para ello es necesario obtener una visión global de la situación y analizarlos conjuntamente. ♦♦♦ Alfaro propone criterios de priorización basados en la jerarquía de Maslow:

•Problemas que interfieren en las necesidades fisiológicas.

•Problemas que interfieren en la seguridad y protección.

•Problemas que interfieren en el amor y la pertenencia.

•Problemas que interfieren en la autoestima.

•Problemas que interfieren en la capacidad para lograr la

autorrealización.

♦♦♦ La percepción de prioridades del propio cliente/paciente en función de sus experiencias, sus deseos y sus sentimientos: “si el paciente no comprende ni acepta el programa tratado con él y para él, ni coopera en su desarrollo, se perderán gran parte de los esfuerzos del equipo”.

•El plan general de tratamiento.

•El estado general de salud del paciente.

•La presencia de problemas potenciales o de riesgo.

■DxE que amenacen la vida de la persona.

■Problemas que para la persona/familia sean prioritarios.

■Problemas que contribuyen a la aparición o permanencia de otros.

■Problemas con una misma causa que pueden ser abordados

conjuntamente.

■Problemas que tienen una solución sencilla. Fundamentos de Enfermera

Planificación
A)	Fijación de prioridades
B)	Formulación de objetivos
C)	Determinación de intervenciones	y actividades

Los Objetivos describen la respuesta favorable del usuario a las actividades de enfermería.

1. Objetivos para los Problemas de Colaboración.

2. Objetivos para los Diagnósticos de Independencia. •Para los diagnósticos reales •Para los diagnósticos de riesgo •Para los diagnósticos de salud

3. Objetivos para los Diagnósticos de Autonomía.

1. Objetivos para los Problemas de Colaboración

Como la prevención o resolución de estos problemas no depende únicamente de la actuación enfermera habrá que prestar especial atención a no expresar objetivos que no estén a nuestro alcance.

Están contemplados en los tratamientos médicos. Estarán relacionados con la instauración de las medidas necesarias para prevenir las complicaciones y con la detección temprana de los signos y síntomas indicadores de su existencia.

No se referirán a conductas del usuario sino del personal de Enfermería.

Ej:

Complicación potencial: hemorragia secundaria a

tratamiento con fibrinolíticos.

• No aparecerán signos o síntomas de hemorragia. *X

• Instaurar las medidas preventivas para evitar el sangrado. 1/

• Instaurar las medidas para detectar prontamente los signos y síntomas indicadores de hemorragia. 1/

2. Objetivos para los Diagnósticos de Independencia.

Los Objetivos deben fijarse como metas a alcanzar por el paciente/usuario, conductas del usuario, no del personal de Enfermería (centrados en el usuario).

Objetivos claros y concisos.

Objetivos realistas y alcanzables que guíen la actuación enfermera.

Objetivos elaborados por la enfermera y el paciente conjuntamente.

Deben ser medibles y observables.

Debe identificarse un objetivo final y uno o más objetivos intermedios.

•Objetivo final: deriva directamente de la primera parte de la formulación diagnóstica (problema) y describe una conducta/meta observable del usuario que indica el resultado esperado de las intervenciones enfermeras (Mejora o resolución del problema).

•Objetivos intermedios o específicos: derivan directamente de la segunda parte de la formulación diagnóstica y señalan la modificación, mejora, reducción, control o desaparición de los factores causales o factores de riesgo del problema.

Deben: -reflejar el área de dependencia (conocimientos, fuerza, voluntad). -medir los cambios rápidos en situaciones agudas y críticas (dolor). -medir el avance hacia el objetivo final. Son gratificantes porque permiten conocer los logros conseguidos.

DxE reales

Ej:

Estreñimiento r/c baja ingesta de fibras y residuos y estilo de vida

sedentario m/p …

Objetivo final: En el plazo de 3 meses el usuario realizará

evacuaciones regulares de heces blandas sin dolor ni esfuerzo

excesivo.

Objetivos intermedios: En tres días describirá a enfermería la

relación entre una ingesta líquida adecuada y el patrón intestinal

(relacionado con la falta de conocimientos)/ En cinco días tomará

conciencia de la importancia de la ingesta líquida pautada,

solicitando él mismo los líquidos acordados conjuntamente

(relacionado con la falta de voluntad)/ En el plazo de una semana, el

usuario incluirá por lo menos un alimento rico en fibra en cada

comida/ En el plazo de dos semanas, diseñará un plan realista para

incorporar un grado moderado de ejercicio en su vida diaria.

Ej:

Conflicto de decisiones: mantenimiento de la lactancia

materna r/c ambivalencia de la madre (fuerza psíquica) m/p

expresiones de “no saber que hacer”.

Objetivo final: En el plazo de una semana, la madre

manifestará que se siente satisfecha con la decisión tomada.

Objetivos intermedios: En el plazo de 48 horas comparará las

ventajas e inconvenientes de la lactancia materna y de la

lactancia con fórmula.

DxE de riesgo

Los objetivos finales indicarán el mantenimiento de la respuesta actual de la persona, es decir, de la ausencia del problema. Ej:

Riesgo de estreñimiento r/c inmovilización prolongada. Objetivo final: El usuario mantendrá su patrón habitual de evacuación intestinal mientras esté ingresado. Objetivos intermedios: En el plazo de 1 semana el paciente incorporará un programa de ejercicios moderado y controlado, diariamente.

Ej:

Riesgo de afrontamiento inefectivo r/c percepción de ser una

carga para su familia (voluntad).

Objetivo final: Mientras dure su actual situación de salud

mantendrá su capacidad para afrontar la situación.

Objetivos intermedios: En el momento del alta se

comprometerá a solicitar ayuda durante 1 semana para llevar

a cabo las actividades pactadas.

DxE de salud

Ta n solo se formulará un objetivo final.

El objetivo indicará el logro de un mayor nivel de salud y bienestar, es decir, un aumento o mejora de la respuesta actual.

No se formulan diagnósticos intermedios porque no se desea modificar las causas que impulsan a la persona a perseguir una mejora de salud.

Ej:

Disposición para mejorar la tolerancia a la actividad.

Objetivo final: En el plazo de 1 mes, el usuario manifestará

sentirse satisfecho con el aumento de su tolerancia a la

actividad.

Ej:
Disposición para	mejorar	la nutrición:	dieta	monótona
(conocimientos).
Objetivo final: En	el plazo	de dos semanas manifestará su
satisfacción con las variaciones introducidas			en su	dieta.

Componentes de los objetivos para los diagnósticos enfermeros

•Sujeto: quién tiene que lograr el objetivo.

•Verbo: qué debe hacer el sujeto para evidenciar que ha logrado el objetivo, lo que necesariamente conlleva el empleo de verbos de acción: identificar, coger, describir, demostrar, realizar, compartir, relatar, e x p r e s a r, explicar, tener un aumento, enumerar, tener ausencia, verbalizar, tener disminución, ejercitar, permanecer, comunicar, sentarse, t o s e r, discutir, caminar. ~~Saber, comprender, apreciar, aceptar, pensar, senti~~r.

•Tiempo: cuándo hay que valorar si se ha logrado o no el resultado esperado. •Modo: cómo debe el sujeto realizar la acción para que consideremos que hemos logrado el objetivo propuesto. Este componente es preciso sólo cuando sea posible realizar la acción de diversas formas, por ejemplo: deambular con andador, con dos muletas o con una, apoyado en el brazo de otra persona, sin ayuda, etc.

•Medida: especificar hasta cuándo o hasta dónde. Ej:

Juan (sujeto) adelgazará (verbo) 5 kg (medida) en el plazo de 5 meses (tiempo) siguiendo una dieta de 1800 kilocalorías (modo).

3. Objetivos para los Diagnósticos de Autonomía

No se escriben en términos de conductas del usuario (que no es posible o conveniente modificar en ese momento), sino de objetivos que la persona que hace la suplencia (sea el personal de enfermería o el agente de autonomía asistida) desea alcanzar. Son siempre los mismos y están implícitos en el problema:

•Alimentación (suplencia parcial/total).

Objetivo: Mantener una correcta alimentación.

•Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial/total)

Objetivo: Favorecer la eliminación urinaria y fecal.

•Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial/total)

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una

postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

•Vestido y arreglo personal (suplencia parcial/total)

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de

arreglo personal.

•Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia parcial/total)

Objetivo: Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y

confortables.

•Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial/total)

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y

cuidadas.

•Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial/total)

Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.

Planificación
A)	Fijación de prioridades
B)	Formulación de objetivos
C)	Determinación de intervenciones	y actividades

•Intervención: modo de actuación para tratar el diagnóstico identificado y que es común en todos los casos en que se presente dicho problema. Ej: Control del medioambiente

•Actividades: conjunto de operaciones o tareas necesarias para llevar a cabo cualquier intervención y que variarán en función de las condiciones del usuario, del entorno en que se encuentre, de los recursos de que se disponga, etc. Ej: Disminuir la intensidad lumínica

Evitar ruidos: bajar volumen alarmas, timbres,…

Antes se deben examinar las terapias prescritas por el médico, ya que influyen en las intervenciones determinadas por la enfermería.

En ningún caso ambas acciones pueden entrar en conflicto o ser contradictorias (dieta, movilización).

1.Intervención en los Problemas de Colaboración

Intervenciones delegadas o interdependientes

La prevención o resolución de estos problemas no depende únicamente de la actuación enfermera. El profesional con el que colaboramos (generalmente el médico) es quien debe prescribir la intervención para reducir el problema, controlarlo o solucionarlo.

El papel del personal de enfermería en este caso consiste en:

- Planificar y llevar a cabo las actividades de tratamiento y control que el usuario no pueda o no deba realizar por si mismo.

- Aportar los elementos cognoscitivos, psicomotrices y actitudinales necesarios (saber, saber hacer) y aplicar el juicio clínico a la hora de ejecutar esas prescripciones y controlar la evolución.

1.Intervención en los Problemas de Colaboración

Hablando en términos más concretos:

•Aplicación de los tratamientos prescritos por el médico.

Ej: administración de fármacos (vía IV), sondaje, etc.

•Planificación de los cuidados que se deriven de la ejecución de

tales prescripciones.

Ej: canalización y cuidado de la vía venosa periférica, cuidados

traqueostomía, etc.

•Programación de medidas de control y vigilancia del estado del

enfermo, tanto en lo que respecta a la evolución de su situación

patológica, como a los efectos de las pruebas diagnósticas y de los

tratamientos.

Ej: control constantes neurológicas, control de sangrado, etc.

Desempeñar esta parte de nuestro cometido profesional requiere un alto grado de preparación teórica y práctica (conocimientos del proceso de enfermedad, tratamientos, cirugía, pruebas diagnósticas), pero la actuación se repite con ligeras variantes en todos los enfermos que estén en la misma situación, por lo que suele disponerse de protocolos y procedimientos estandarizados. Esto, además de facilitar el trabajo enfermero, hace innecesario repetir en la planificación las actividades aplicables en todas las situaciones ya contempladas en el procedimiento o protocolo.

Los problemas de colaboración, según Alfaro y otras autoras, no se escriben en el plan de cuidados de enfermería a menos que sean inusuales o complejos, ya que las actuaciones de enfermería ante los mismos generalmente ya están contempladas en las normas, procedimientos o estándares del hospital o bien en las órdenes médicas.

3. Intervención en los Diagnósticos de Autonomía

•Alimentación (suplencia parcial/total).

Intervención: Ayuda para la toma de sólidos o líquidos.

□ Preparar los alimentos en la bandeja

□ Dar la comida/bebida

□ Dar líquidos cada … □Supervisión

•Eliminación fecal/urinaria (suplencia parcial/total) Intervención: Ayuda para la eliminación

□ Cambiar el protector de la cama

□ Higiene perineal

□ Pañal/Colector

□ Cuña/Botella

□ Adaptador WC

□ Acompañar al WC

3. Intervención en los Diagnósticos de Autonomía

•Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia

parcial/total)

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y

mantener el tono y la fuerza corporal.

□ Encamado. Cambios posturales cada …

□ Ayuda para la sedestación. Levantar al sillón

□ Andador

□ Silla de ruedas

□ Guía para transferencias

•Vestido y arreglo personal (suplencia parcial/total) Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

□ Necesita ayuda para …

□ Supervisión

•Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia parcial/total) Intervención: Ayuda para mantener la temperatura corporal.

3. Intervención en los Diagnósticos de Autonomía

•Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial/total) Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

□ Higiene completa en la cama.

□ Higiene parcial en la cama

□ Lavado de cabeza

□ Higiene boca

□ Limpieza prótesis

□ Afeitado

□ Cortar las uñas

•Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial/total) Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.

□ Barandillas permanentes

□ Barandillas por la noche

□ Medidas de sujeción: _ cinturón _ braquial

□ Poner audífono _OD _OI

□ Poner gafas

Pasos a seguir:

•Determinar la capacidad física e intelectual del usuario para participar en sus

propios cuidados, manteniendo así la autonomía e independencia que posee.

•Decidir quién es la persona que va a realizar la suplencia:

-el agente de autonomía asistida. El papel de enfermería consistirá en:

. Cerciorarse de que la persona de que se trate tiene los conocimientos y

habilidades necesarios para llevar a cabo las actividades requeridas.

. Si no es así, realizar temporalmente la suplencia mientras los adquiere.

. Acordar cuál es el mejor momento y la forma más adecuada para hacer las

actividades.

. Determinar conjuntamente qué recursos son necesarios y cómo obtenerlos y

utilizarlos.

. Efectuar un seguimiento de la situación para asegurarse de que la necesidad

está adecuadamente satisfecha al tiempo que se mantienen las capacidades

del usuario.

-el profesional de enfermería:

. Planificar las actividades para ese caso en concreto.

. Valorar si es conveniente o no instaurar medidas de seguridad adicionales.

Asegurarse de que las actividades se han ejecutado.

Valorar el logro de los resultados deseados. ^Fundamentos ^de^Enfermer^í

Ana Carmen Lucha López

2. Intervención en los Diagnósticos de Independencia

Intervenciones propias o independientes prescritas por el personal de enfermería para resolver los problemas de independencia.

Se pueden agrupar en:

>Valorar:

Antes de actuar para comprobar que la acción es segura y apropiada.

Mientras se actúa para detectar reacciones adversas y para identificar la

respuesta del paciente a la actividad.

>Asesorar: para aceptar los cambios, examinar las alternativas y

determinar las opciones más adecuadas.

>Enseñar: educación y promoción de la salud, recursos sanitarios

disponibles, fomentar o modificar comportamientos de salud, aumentar

los conocimientos o habilidades.

>Ayudar/Realizar: las intervenciones de cuidados que el paciente no

puede llevar a cabo solo.

>Supervisar: al paciente, la familia y otros miembros del equipo de

enfermería cuando delegue algunas actuaciones.

2. Intervención en los Diagnósticos de Independencia

1º) Decidir el área sobre la que actuar. Será el área de dependencia que origina el diagnóstico. Ej: Trastorno de la autoestima.

Alteración de la nutrición: por defecto. 2º) Decidir de qué modo vamos a actuar. Ej: Aumentar la autoestima.

Aumentar cuantitativa y cualitativamente la ingesta. 3º) Decidir cuáles son las acciones más convenientes en el caso concreto. Las actividades deben estar claramente especificadas para que la planificación sea útil. To d a s las intervenciones deben ser:

- Realistas en función de los recursos de que se disponen.

- Congruentes con otras terapias.

- Individualizadas (criterio del paciente, capacidades, recursos, ..)

Fundamentos de Enfermería

_{- Seguras.}

Ana Carmen Lucha López

Ej:

Cansancio en el desempeño del rol de cuidador r/c la falta de experiencia en los

cuidados necesarios m/p “estoy agotada, no alcanzo a todo”.

Intervención: Brindar apoyo al cuidador.

Actividades: Dependerán del área de dependencia:

•En caso de falta de conocimientos (qué hacer y como hacerlo) puede estar

indicado:

. Determinar el nivel actual de conocimientos del cuidador.

. Explicar las medidas terapéuticas y el porqué de ellas.

. Identificar los recursos disponibles (personales, familiares y comunitarios).

. Planificar el uso de los recursos de que se dispone.

•En caso de falta de fuerza física (poder hacer), enfermería puede optar por:

. Sustituir temporalmente al cuidador si se siente agotado.

. Planificar semanalmente periodos de descanso y tiempo libre.

. Valorar las capacidades del cuidador para brindar los cuidados.

. Demostrar la aplicación de los principios de la mecánica corporal para la

movilización de personas encamadas.

. Adecuar el entorno físico para reducir el gasto de energía.

-En caso de falta de fuerza psíquica (por qué y para qué actuar, tomar la

decisión adecuada) puede optarse por:

. Determinar el grado de aceptación del papel del cuidador.

. Favorecer la expresión de sentimientos.

. Discutir los beneficios de los grupos de apoyo o de autoayuda.

. Enseñar y fomentar el uso de técnicas de relajación para disminuir la tensión

y la ansiedad.

-En caso de falta de voluntad (querer en grado suficiente y durante el tiempo

requerido) puede resultar adecuado:

. Fijar objetivos realistas.

. Revisar y actualizar periódicamente los objetivos fijados.

. Fomentar la participación en grupos de apoyo o autoayuda.

. Reforzar las actitudes positivas.

. Elogiar los logros obtenidos.

Ej:

Desequilibrio de la Nutrición: por defecto r/c ingreso hospitalario

m/p ingestas escasas y repetitivas (yogures).

.Determinar la ingesta diaria habitual de alimentos: cantidad, tipo,

distribución horaria.

.Calcular el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios

para cubrir las necesidades metabólicas.

.Averiguar si hay alergias o intolerancias alimentarias.

.Preguntar las preferencias y desagrados alimentarios.

.Indagar si hay alguna dificultad para comer, o si se requieren

alimentos de una textura o consistencia determinada.

.Pactar el número de ingestas diarias y su horario.

Componentes de las actividades para los Diagnósticos de Independencia

□Sujeto: quién debe realizar la acción (enfermería, el usuario, la familia, etc.).

£2Verbo: qué acción o acciones hay que llevar a cabo.

□ Tiempo: cuándo hay que hacerlo (a las 10 h. de la mañana, al despertarse, antes del almuerzo, etc.).

£2Modo: cómo, dónde, con que frecuencia debe realizarse la actividad.

^Medida: hasta cuándo o hasta dónde debe persistir la actividad.

Fundamentos de Enfermería

Ej: Higiene de la piel
Se llevará a cabo:
- Por el propio paciente ayudado por un	familiar.
- En la ducha.
- En el baño asistido de la planta.
-Utilizando jabón dermoprotector,	enjuagando
abundantemente, secando y aplicando la crema
hidratante recomendada.
- Deberá hacerse diariamente.

NOC: Nursing Outcomes Classification

CRE: Clasificación de Resultados de Enfermería

Pretende clasificar los resultados e indicadores de resultados, del

usuario, susceptibles de ser alcanzados mediante las

intervenciones enfermeras.

•Resultados: estados del individuo, familia o grupo que varían y

pueden ser medidos y comparados con valoraciones anteriores.

Ej: Permeabilidad de las vías aéreas.

Conducta de cumplimiento. •Objetivos: se refieren a una meta que se desea alcanzar. Ej: El enfermo mantendrá las vías aéreas libres de secreciones y

obstrucciones mientras permanezca ingresado.

En el plazo de 7 días manejará de forma efectiva el tratamiento

postural prescrito … No obstante, los resultados e indicadores de resultados pueden usarse para establecer objetivos específicos en situaciones

Fundamentos de Enfermería

concretas.

Ana Carmen Lucha López

El NOC consta de cuatro niveles:

7 dominios

_□

31 clases

_□

385 resultados

_□

Indicadores

_0-

Salud funcional

Salud fisiológica

Salud psicosocial

Conocimientos y conductas de salud

Percepción de la salud

Salud familiar

Salud comunitaria

Resultados (susceptibles a la intervención enfermera)

Aquellos estados, conductas o percepciones del individuo, familia o grupo social más sensibles a las intervenciones enfermeras, en un nivel medio de abstracción. Ej: Bienestar del cuidador familiar, Tolerancia a la actividad.

Indicadores de resultados (susceptibles a la intervención enfermera)

Conductas o percepciones del individuo, familia o grupo social

más sensibles a las intervenciones enfermeras, en un nivel bajo de

abstracción y usados para determinar el grado de logro de un resultado.

Ej: Satisfacción con la salud física, Satisfacción con la salud emocional,

Satisfacción con el estilo de vida.

Los indicadores se miden mediante una escala tipo Likert de 5

puntos en la que el 1 representa siempre la situación menos deseable y

el 5 la mejor situación posible.

Ej:

Percepción de la salud

U. Salud y calidad de vida: resultados que describen el estado de salud de un individuo y que expresan satisfacción con la salud y las circunstancias de vida relacionadas con ésta.

V. Sintomatología: resultados que describen los indicios de una enfermedad o pérdida de un individuo.

2002 Bienestar 2001 Bienestar espiritual 2000 Calidad de vida 2004 Forma física

2003 Nivel de sufrimiento

0 Satisfacción con la realización de las actividades de la vida diaria.

1 Satisfacción con el funcionamiento psicológico.

2 Satisfacción con la interacción social.

Fundamentos de Enferm Ana Carmen Lucha Ló

NIC: Nursing Interventions Classification

CIE: Clasificación de Intervenciones de Enfermería

Es un lenguaje consensuado y codificado para denominar las actuaciones que el personal de enfermería lleva a cabo para ayudar al usuario de sus servicios a alcanzar los objetivos de salud deseados.

El Iowa Interventions Project se creó en 1987 con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos, basándose en las relaciones entre ellas, y asignarles un nombre (intervenciones). De este modo se confeccionó la NIC (1992, 1996 y 2000).

•Intervención enfermera es cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento, que la enfermera lleva a cabo para favorecer el logro de resultados deseados del cliente.

•Actividades enfermeras son conductas o acciones específicas que las enfermeras realizan para llevar a cabo una intervención y que ayudan a los clientes a avanzar hacia el logro de los resultados deseados.

El NIC incluye cuatro niveles:
	7 dominios	»	30 clases	*	542 intervenciones	*	actividades
	_i
Fisiológico básico
Fisiológico complejo
Conductual
Seguridad
Familia
Sistema sanitario
Comunidad

Ej: Seguridad

U. Manejo de las crisis. Intervenciones para proporcionar ayuda inmediata a corto plazo en las crisis psicológicas y fisiológicas.

V. Manejo de riesgos. Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y seguir controlándolos a lo largo del tiempo.

6200 Cuidados en emergencias 6160 Intervención de crisis R 3840 Precauciones ante la hipertermia maligna 6140 Manejo del paro cardiorespiratorio.

01 Actuar de forma rápida y metódica, ofreciendo cuidados en las
condiciones más urgentes.

2 Activar el sistema de emergencias médicas.

3 Dar instrucciones a otros para que pidan ayuda, si es necesario.

4 Mantener permeable la vía aérea….

Uso conjun	to de las	Ta>	onomías	NANDA			, NOC	y	NIC
			Valoración	<4-----------------------------------
	Taxonomía NANDA
			v
			Diagnóstico
			Planificación				Taxonomía NOC
				*-—1**
			_i	*—	—►	Taxonomía NIC
			Ejecución


			Evaluación

Uso conjunto de las Taxonomías NANDA , NOC y NIC

1º) En primer lugar determinar el concepto diagnóstico de la etiqueta. Buscar el criterio de resultado correspondiente (NOC). Ej: Baja autoestima situacional/Riesgo de baja autoestima situacional Autoestima (1205)

2º) A continuación formular el objetivo final.

- Cambio de conducta esperado si es un D. real
Ej: El usuario demostrará un aumento de su autoestima en un

plazo de 1 mes.

- Mantenimiento de la conducta si es un D. de riesgo
Ej: El usuario mantendrá su autoestima positiva durante todo el

proceso terapéutico.

3º) Elegir de entre los indicadores existentes aquellos que sean más apropiados para el caso concreto que nos ocupa.

- la mejora o desaparición de las características definitorias en los dg reales
Ej: 120501 Manifestaciones verbales de autoaceptación.

120502 Aceptación de sus propias limitaciones.

120508 Cumplimiento de los roles personales significativos.

- el mantenimiento de la respuesta adaptada en los diagnósticos de riesgo.

Ej: 120509 Mantenimiento del cuidado e higiene personal. 120514 Aceptación de críticas constructivas.

4º) Seleccionar la intervención partiendo del concepto diagnóstico de la

etiqueta .

Ej: Baja autoestima situacional nos fijaremos en Autoestima.

5º) Determinar de qué modo se incidirá: equilibrar, reforzar, recuperar, aumentar, sustituir, etc. Ej: Reforzar

6º) Utilizar la Taxonomía NIC para seleccionar las intervenciones enfermeras más adecuadas para la resolución del problema identificado. Ej: Reforzar la autoestima.

7º) Elegir, entre las actividades propuestas en cada intervención, aquellas que sean más apropiadas para el caso concreto que nos ocupa.

8º) Añadir actividades que, aun no estando contempladas en la intervención seleccionada, pueden ser útiles para alcanzar los objetivos propuestos.

Ej:

Diagnóstico NANDA: Deterioro del patrón de sueño Resultados sugeridos: Bienestar

Descanso

Control de la ansiedad Sueño Resultados opcionales adicionales: Eliminación urinaria

Nivel de dolor Respuesta a la medicación Equilibrio emocional Intervenciones sugeridas: Actuación ambiental: comodidad

Actuación ante la demencia Administración de medicamentos Control del medioambiente Inducción al sueño Terapia de relajación simple Intervenciones opcionales adicionales: Actuación ante el dolor

Baños

Cambio de posición Fomento del ejercicio Masaje simple

NANDA Déficit de actividades recreativas

NOC

Implicación social

Participación en actividades de ocio.

(Participación en juegos

NIC

Potenciación de la socialización

Terapia de entretenimiento

Terapia con juegos

Potenciación de la autoestima

Fomento del ejercicio

Terapia artística

Facilitar las visitas

Terapia de actividad

Musicoterapia

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

FASES DEL P.E. relacionado con el Modelo de Virginia Henderson

Valoración Diagnóstico Planificación

Ejecución

Evaluación

Ejecución

Puesta en práctica de las intervenciones planificadas para lograr los resultados propuestos.

Las actividades de enfermería no son acciones rutinarias. Es el momento de poner en práctica todos los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos, para conseguir unos cuidados de calidad. Deben partir de un conocimiento profundo de los principios científicos en los que se basan, de sus efectos deseados y de los riesgos que conllevan, pero además hay que transmitir una actitud de ayuda.

Cada intervención supone un tiempo en el que el personal de enfermería ¡nteractúa con el paciente. Es un tiempo privilegiado para

observar, conocer, dar apoyo, enseñar, tranquilizar o transmitir confianza. ''Existe un intercambio con el sujeto a quien tocamos, escuchamos, respondemos a sus preguntas, compartimos con él el peso de su enfermedad y le comunicamos nuestra comprensión. Todo esto aportará calor a la relación entre la enfermera y el paciente, condición imprescindible para la calidad de los cuidados". Phaneuf

Ejecución

1º) Preparación para la acción

Revisar las intervenciones y actividades propuestas en la etapa anterior con el fin de:

•Determinar si unas y otras aún son apropiadas en la situación actual del usuario, nuevos datos pueden indicar nuevas prioridades o estrategias.

•Valorar si se poseen los conocimientos (razonamiento científico, complicaciones asociadas,…) y habilidades requeridos para realizarlas. •Reunir y organizar los recursos materiales y humanos (qué profesional, cuántos,…) necesarios antes de iniciar la intervención, así como el momento más adecuado y el orden de actuación. •Preparar el entorno para llevar a cabo la actividad en las mejores condiciones posibles, incluyendo las medidas de seguridad, teniendo en cuenta los factores de riesgo (edad, grado de intimidad, ruido, luz, temperatura, …)

2º) Realización de las actividades

La finalidad de los cuidados es buscar el máximo nivel de independencia y bienestar posibles, por eso en esta fase se incluyen al paciente y su familia siempre que sea posible.

Este paso comprende tanto la ejecución de la actividad prescrita, como la valoración continua de la respuesta del usuario para determinar la conveniencia de continuar con el plan, tal como se concibió, o modificarlo a la luz de los nuevos datos.

Si durante la ejecución del plan de cuidados enfermería delega ciertas actividades, no puede delegar la responsabilidad de que los cuidados realizados por otros sean óptimos.

CLIPVE

C Controlar las órdenes y el equipo, disponer de todo lo necesario.

L Lavado de manos y colocación de guantes.

I Identificación del paciente.

P Proporcionar seguridad e intimidad.

V Valorar el problema para asegurarse de que la intervención que ha de

realizarse sigue siendo válida y adecuada.

E Explicar o enseñar lo que vamos a hacer.

Habilidades/Competencias necesarias para la ejecución

•Cognitivas e intelectuales: conocimiento de las bases científicas que

justifican la eficacia de los cuidados, la solución de problemas, el

razonamiento crítico, el pensamiento creativo.

•Interpersonales: capacidad de comunicarse con los demás. Son

necesarias para todas las intervenciones enfermeras (valorar, apoyar,

enseñar, aconsejar, consultar).

•Manuales o técnicas: destreza para movilizar, vendar, inyectar,

masajear).

Registro/Documentación del Proceso Enfermero

Consiste en plasmar por escrito (papel u ordenador) los pasos anteriores del proceso enfermero y sus resultados, prestando especial atención a cualquier dato anormal o inesperado.

La documentación escrita proporciona información actualizada a todo el equipo de salud y permite aunar todos los esfuerzos en una misma dirección: ayudar al paciente a mejorar su nivel de salud.

La documentación enfermera es una fuente primaria de gran valor para futuras investigaciones.

Según Alfaro (1999) el registro:

•Facilita la comunicación entre los profesionales del cuidado de la salud.

•Controla la calidad de los cuidados.

•Proporciona la base para la investigación enfermera.

•Crea un registro escrito que más tarde puede usarse para la evaluación, la

investigación y con propósitos legales.

•Proporciona documentación sobre los cuidados de salud necesarios que más

tarde puede usarse para cuantificar su coste.

♦ Escribir con letra clara.

♦ Registrar enseguida. ♦Mncluir la fecha y la hora.

♦Anotar exactamente el cómo, cuándo y dónde de las acciones que hemos realizado.

♦ Firmar siempre el registro.

♦ Registrar lo que hemos visto, oído, olido u observado y las acciones tanto del equipo, como del paciente y su familia.

♦ Lo que no se anotó, no se hizo.

♦ Utilizar las palabras de la persona.

♦Anotar principalmente lo que no se considere dentro de la norma.

FASES DEL P.E. relacionado con el Modelo de Virginia Henderson

Valoración Diagnóstico Planificación

Ejecución

Evaluación

Proceso continuo y sistemático.

Se pretende evaluar el grado de consecución de los objetivos de cuidados fijados y la resolución/mejora de los problemas con el plan de cuidados establecido, por tanto es el objetivo el que marca el momento de la evaluación.

La evaluación sirve también para obtener datos fiables sobre la adecuación de las actividades de enfermería, en tanto que sean pertinentes y realizadas por la persona o personas adecuadas (paciente, familia, enfermería): -Medir los resultados de las acciones enfermeras -Determinar la forma de mejorar los cuidados

La evaluación es:

•Continua, durante o después de una actividad.

•Periódica, hasta que se han logrado los objetivos.

•Final, indica el estado del paciente en el momento del alta.

Evaluación

Si el desarrollo del proceso es incorrecto, se inicia un ciclo de feedback para valorar la localización de los aspectos a reconsiderar.

Evaluar supone llevar a cabo las siguientes actividades: ■Evaluar los objetivos.

■Identificar las variables que afectan al logro de los objetivos. ■Actualizar el plan de cuidados. ■Finalizar el plan de cuidados.

Con la evaluación se cierra el proceso, pero es una actividad que, como la valoración, se debe llevar a cabo durante todas las intervenciones que realiza enfermería y debe tenerse presente que está incluida en cada etapa, en forma de evaluación continuada, como parte integral de la relación terapéutica entre el profesional de enfermería y el usuario.

Consta de tres pasos:

1º) Valoración de la situación actual del usuario.

Aplicando las técnicas ya explicadas en la primera etapa de

valoración.

2º) Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio. Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como deseables en los objetivos, comparación que puede llevar a uno de estos tres resultados: •los objetivos se han conseguido totalmente. •los objetivos se han conseguido parcialmente. •los objetivos no se han conseguido en absoluto.

1. ¿Los objetivos y las intervenciones eran realistas y apropiados para esta persona?

2. ¿Se realizaron las actividades con coherencia, tal como estaban planificadas?

3. Los problemas nuevos o las reacciones adversas, ¿se detectaron prontamente y se hicieron los cambios adecuados?

4. ¿Cuál es la opinión del usuario respecto al logro de los objetivos marcados en el plan de cuidados?

5. ¿Cuáles fueron los factores que dificultaron el progreso?

6. ¿Cuáles fueron los factores que facilitaron el progreso?

7. ¿Se buscaron en la bibliografía estudios de investigación y artículos prácticos, aplicables en este caso?

a) ¿Los diagnósticos identificados reflejaban una situación del usuario que la enfermera pudiera tratar?

b) Los datos a partir de los cuales se formuló el diagnóstico, ¿eran suficientes y exactos?

3º) Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.

•Mantenimiento: si los objetivos se han alcanzado parcialmente y al analizar el proceso se comprueba que el diagnóstico y las intervenciones siguen siendo adecuados, aunque el logro de los objetivos requiera un plazo más largo.

•Modificación: cuando los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se hayan logrado en absoluto y al revisar el proceso se llega a la conclusión de que: . el plan inicial no era el más adecuado. . ha habido cambios en la situación del usuario que no se han reflejado en el plan. . han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que no se han reflejado en la planificación.

•Finalización del plan: cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las causas que provocaban el problema hayan desaparecido o se hayan controlado, y el usuario demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud.

Ana C

Lucha López

'La verdadera esencia de la Enfermería no reside en los detalles mecánicos de su ejecución, sino en la imaginación creativa, el espíritu sensible y la comprensión inteligente, que subyacen a estas técnicas y habilidades.

_,_I.M.STEWARD

Ana C

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Introducción a la enfermería

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