1 - MEDI ADOR:

Nombre y apellido: Registro Nro.:

2 - REQUI RENTE (solo el primero)

Apellido / Nombre / Identificación de la Persona Jurídica

3 - REQUERI DO (solo el primero)

Apellido / Nombre / Identificación de la Persona Jurídica

4 - OBJETO

a)     De la carátula

b)     Especificado (temas sobre los que trata la mediación):

5 - CÁMARA DE ORI GEN

Expte. de Mediación N° :

6 - CANTI DAD TOTAL DE PARTI CI PANTES QUE CONCURRI ERON:

PERSONAS FI SI CAS PERSONAS JURI DI CAS

Requirente/ s

Requerido/ s

Tercero/ s

7 - COMEDI ADOR Abogado

SI NO Otra profesión. � Cuál ?

8 - � Alguno de los requirentes o requeridos ha sido representado por apoderado ?

SI NO

9 - ANTECEDENTES DEL CASO - � Tuvo el caso otro trámite de mediación anterior ?

SI NO Privada Judicial

10 - MONTO DE LA REQUI SI TORI A

Tipo de moneda Importe

11 - MONTO DEL ACUERDO

Tipo de moneda Importe

12 - VI NCULO ENTRE LAS PARTES

Familiar Comercial Vecinal/ Consorcio Ocasional Profesional Contractual Amistad Amistad

Laboral Ocupante/ Intruso Educacional Otros

13 - CANTI DAD TOTAL DE AUDI ENCI AS:

14 - CANTI DAD DE SESI ONES:

Conjuntas

Privadas Total

15 - DURACI ÓN DEL PROCEDI MI ENTO

a)     Fecha de la primera audiencia: / /

b)     Fecha de la última audiencia: / /

c)     Tiempo total estimado insumido por todas las audiencias: hora/ minutos

16 - CONVENI O DE CONFI DENCI ALI DAD

SI NO

17 - RESULTA DEL CASO

- CASO NO MEDIADO: 1) Por imposibilidad de notificación

2) por incomparecencia a la audiencia de: a) requirente/ s

b) requerido/ s

c)                   abogados

d)                   de ambas partes

3)        Excusación del mediador

4)        Recusación del mediador

-  CASO MEDIADO: 1) Con acuerdo

2)        Sin acuerdo

3)        Interrumpido por decisión de: a) requirentes

b)                  requerido/ s

c)                  abogados

d)                  mediador

e)                  de ambas partes

FI RMA Y SELLO DEL MEDI ADOR